はじめに

体内のすべての組織と同様に、仙腸関節も腰痛の症状を引き起こすことがある。 仙腸関節痛に対する誘発テストを評価する研究が何度も試みられているが、結果は非常にばらつきがあることが多い。 使用する基準にもよるが、仙腸関節痛の有病率は10～64％である。 このような誘発テストを使用しないよう明確に勧告している研究もあれば、臨床での使用を推奨している研究もある。 仙腸関節痛にまつわる不確実性を解明するため、本研究では、メタアナリシスによるエビデンスのプールを用いて、仙腸関節誘発テストの診断精度を系統的に検討しようとした。

方法

診断精度の研究を含む、メタアナリシスによる系統的レビューが行われた。 このような診断精度試験では、指標となる検査を参照検査（いわゆるゴールドスタンダード）と比較し、指標となる検査の診断能力を評価する。

この研究で選択された指標テストは、クラスター形式の仙腸関節に対する疼痛誘発テストである。 これは、仙腸関節の痛みを和らげるための局所関節内麻酔ブロックと比較されたもので、いわゆるゴールドスタンダードテストとされている。 対象は仙腸関節痛の有無で、クラスター検査が適用された。

結果

1957件の可能性のある記録から、5件の研究がレビューに含まれた。 誘発クラスターでは、ディストラクションテスト、大腿スラストテスト、ゲーンスレンテスト、圧迫テスト、仙骨スラストテスト、屈曲外転外旋（FABER）テスト、仙骨ディストラクションテスト、側方圧迫テスト、パトリックテスト、ヨーマンテスト、ニュートンテスト、同側ゲーンスレンテストの組み合わせが検討された。

プール値は、感度0.83（95％CI）であった： 0.62, 0.93）、特異度 0.86（95%CI： 0.36, 0.79）、偽陽性率は0.41（95%CI）であった： 0.21, 0.64). 対応する陽性尤度比は2.13（95%CI）であった： 1.2, 3.9）、負の尤度比は0.33（95％CI）であった： 0.11, 0.72). 診断オッズ比は9.01（95％信頼区間）であった： 1.72, 28.4). プールされた研究では、かなりの異質性を示す証拠があった。

検査陽性後、検査前の確率（有病率）を20％、プールされた陽性尤度比を2.13とすると、検査後の仙腸関節痛の確率は35％とわずかに上昇する。 従って、検査が陽性であっても、仙腸関節痛の臨床診断にはあまり役立たない。 検査前の確率（有病率）が30％と高い場合、検査後の仙腸関節痛が症状の原因である確率は48％とわずかに上昇する。 それでも、患者の症状を仙腸関節のせいだと自信を持って言えるほどではない。

検査が陰性で、検査前の確率が20％の場合、負の尤度比0.33は検査後の確率を8％に導く。 30％という高い有病率を用いた場合、仙腸関節が症状の原因である確率は12％となる。 このクラスターは、症状の原因として仙腸関節を除外するために、より確信を持って使用できると思われる。

質問と感想

著者らは、感度や特異度だけを描くのではなく、尤度比を報告することで、臨床医にとって適用しやすい知見を得ようとした。 これらの尤度比と、仙腸関節痛が症状を引き起こしている可能性に対する検査前の疑いから、検査後の尤度を算出することができる。 著者らは、仙腸関節痛の有病率について、過去のシステマティック・レビューで見出された集団有病率に基づき、2種類の有病率を用いた： 20%と30%である。 このため、陽性反応が出た場合の検査後の確率は、それぞれ35％と48％となる。 このように、仙腸関節が患者の症状の原因かどうかを評価するのは、コインをはじくようなものだ。

「痛みの多因子性という性質は、疼痛誘発テストやSIJへの麻酔薬の導入による診断だけでは捉えきれない。

さらに、20％や30％という有病率は過大評価されている可能性もある。 この場合、検査後の確率は陽性で4％、陰性で1％となる。 つまり、陽性反応後に仙腸関節の痛みを除外することは不可能なのだ。 検査が陰性の場合、症状の原因として仙腸関節を除外することに自信を持つことができるが、疑いがすでに低い（2％）のに、なぜこのクラスターを行うのだろうか？ もう一つの問題は、基準スタンダードを見るときに生じる。 麻酔ブロックの使用は、偽陽性の結果をもたらすため、確かな基準とはみなされない。 この観点から、これらの調査結果を慎重に解釈する必要がある。

オタクな話をしよう

著者らは、システマティックレビューとメタアナリシスの適切な報告に関するすべての基準に従っており、方法論的側面において本当によくやったと思う。 本レビューはPROSPEROに前向きに登録され、診断検査精度のレビューに関するPRISMAガイドラインに従って報告された。 研究はQUADASで評価され、利用可能なエビデンスはGRADE勧告に従って評価された。

開始から2020年9月まで、複数のデータベースで徹底的な検索を行った。 フィルターは適用せず、検索を完了させるために、検索が見落とした可能性のある適格な論文について参考文献リストをスクリーニングした。 また、組み入れられた臨床試験のハンドサーチも行った。 したがって、関連する論文はすべてこのレビューに含まれていると考えられる。 この研究の限界は、英語とドイツ語のみの研究に限定した言語フィルターにある。

結果にはかなりの異質性が存在し、対象研究の数が少ないため、サブグループ解析を行うことはできなかった。 すべての研究はバイアスのリスクが高かったため、エビデンスの確実性は非常に低いものに格下げされた。 注意すべき重要な点は、ほとんどの研究が事前に選ばれた研究参加者を含んでいることである。 このことは、仙腸関節領域に疼痛を有し、専門施設で侵襲的処置のために紹介された患者が含まれることを意味する。 このことは、一般的な理学療法を受ける腰痛患者に対する一般化可能性を低下させる。

持ち帰りメッセージ

疼痛誘発テストのクラスターは、痛みの原因としてSIJを検出または除外するための精度が低いという、非常に確実性の低い証拠がある。 コインをひっくり返したほうがいい。 仙腸関節痛は、クラスターの結果が陰性であれば、より確実に除外することができる。 この研究結果は、一般的な理学療法には当てはまらないかもしれない。

参考

Saueressig、T.、Owen、P.J.、Diemer、F.、Zebisch、J.、およびBelavy、D.L.。 (2021). 仙腸関節痛を検出するための疼痛誘発テスト群の診断精度：メタ分析を伴う系統的レビュー。Journal of orthopaedic & sports physical therapy,51(9), 422-431.