RCRSP患者と健常対照者の固有感覚

はじめに

腱板関連肩関節痛（RSCSP）を検討する研究は、しばしば筋力と可動性を（再）獲得するためのエクササイズを処方することに焦点を当てている。また、患者の疼痛認知を変化させ、運動恐怖症を軽減しようとする者もいる。プロプリオセプティブの障害に焦点を当てた研究は、すでに発表されているにもかかわらず、ほとんど発表されていない。アガーら (2020)はシステマティックレビューを提出し、肩の痛みに罹患している人の固有感覚障害を実証したが、さらなる研究が必要であった。固有感覚とは、動きや位置を検出し感知する能力のことで、運動制御や関節の安定に必要なため、体性感覚系の重要な部分である。関節の位置感覚（能動的、受動的）、運動感覚、力覚、速度覚という4つの異なる要素を包括的に表す言葉である。そこで本研究では、RCRSPにおける肩のプロプリオセプションを縦断的に検討した。

方法

この横断研究は、RCRSP患者と健常対照者の肩のプロプリオセプションを比較するために設定された。 RCRSPの対象者は18〜59歳で、以下の臨床検査が陽性であった：

対照群には肩痛の既往歴はなく、過去3ヵ月間に肩の治療を受けたこともない。上記の検査では陰性だった。

肩の手術歴のある人、腱板全層断裂のある人、肩の外傷のある人、多方向不安定性のある人、五十肩の人は除外され、オーバーヘッドスポーツをしている人も除外された。同様に、現在または過去に悪性腫瘍、関節リウマチ、心血管疾患、神経疾患、頸部および上腕部の圧迫症候群を患っている人は参加から除外された。

ベースライン評価には、ベースラインの人口統計学、人体計測、手の優位性、短い国際身体活動質問票（IPAQ）への記入による身体活動レベルの評価が含まれた。肩の痛みを持つ参加者には、肩の痛みと障害指数（SPADI）、運動恐怖症のためのタンパ尺度、および数値的痛み評価尺度を記入してもらった。

RCRSP患者と健常対照者は、等速性動力計を用いて肩のプロプリオセプションを検査した。プロプリオセプションの4つの要素のうち2つ、内側と外側の回転に対する運動感覚と、能動的・受動的な関節位置感覚について分析した。 2つの異なる体位が比較された：

参加者は座位で、肩甲骨面を60°挙上し、肘を90°屈曲させた。

rcrspにおける固有感覚 — からだ：ヴェンドラミムら、J Ortho Sports Phys Ther (2025)

仰臥位では、肩を90°外転、肘を90°屈曲させた。

参加者は全員、10秒の休憩を挟んで3回の試技を行った。

関節の位置感覚

座位での能動的・受動的な関節位置感覚は、最初の0°の位置から50°の内旋と50°の外旋を感知する必要があった。
- 受動的関節位感覚評価では、肩は50°の目標位置に置かれ、最初の位置に戻るまで10秒間保持された。その後、参加者が目標位置に来たと感じたときに押しボタンを押すまで、肩は1秒間に2°のペースで受動的に動かされた。
- 能動的な関節位置の評価では、同じ手順が用いられたが、参加者は目標位置を感じる機会を得た後、能動的に肩を50°の位置まで回転させ（1秒間に5°の速度で）、目標位置に到達したと思ったら押しボタンを押すように指示された。
仰臥位では、外側10°から始めて内側10°の回旋を目標とした。座位と同じ手順で、能動的・受動的な関節位置感覚を行った。

運動感覚

坐位と仰臥位で、内側と外側の回旋時の受動運動を検出する閾値を評価した。

座位では、側方回旋の初期角度は0°であり、内側回旋の開始位置は側方回旋の20°であった。
仰臥位から、外側回旋の初期角度は内側回旋の10°であり、その逆も同様であった。

腕は0.25°/秒のペースで受動的に動かされ、腕が動くのを感じたらボタンを押すように指示された。誤差は、最終角度から初期角度を引くことで算出された。

結果

健常者40名とRCRSP患者40名を対象とした。対照群の平均年齢は41±10歳、RCRSP群の平均年齢は51±10歳であった。この年齢差は統計的に有意であった。体格指数も統計学的に異なり、RCRSP群のBMIは29.8kg/m2と高く、対照群の平均BMIは26.1kg/m2であった。 RCRSPによると、ベースラインのSPADIスコアは61.2（±23.0）であり、重度の肩の痛みと機能を示していた。

グループ間比較

RCRSP患者の固有感覚は、座位での側方回旋の受動的関節位置感覚において、群間で有意な欠損を示した。 RCRSP群は対照群に比べ、座位での誤差が大きかった。

運動感覚は、座位では内側と外側の両方向で、仰臥位では内側回旋で有意な群間差を示し、RCRSP群は受動運動を検出する閾値が高かった。能動的な関節位置感覚については、グループ間に差は見られなかった。

グループ内比較

座位と仰臥位を比較した場合、RCRSP群では、内側回旋と外側回旋の両方において、受動的関節位感覚に差がみられた。対照群では側方回旋のみ、座位と仰臥位で差が現れた。

対照群では、仰臥位と座位を内側回転と外側回転の両方で比較した場合、被験者の運動感覚は群内誤差が大きかった。

RCRSP群では、仰臥位での運動感覚評価において有意に高い疼痛が報告された。

質問と感想

本試験に組み入れる前に、Beightonスコアなどによる弛緩性評価は行われなかった。この研究ではエンドレンジのポジションは使わなかったが、その必要はなかったと思われる。

肩のプロプリオセプションは体位の影響を受ける。例えば 2003 Janwantanakul et al. 座位での肩の外側回旋を検出する際の運動感覚は、仰臥位と比較して有意に劣っていた。これは、関節に大きな負荷がかかると、肩関節の構造が活性化するためである。仰臥位において、腕を90°まで外転させると、関節側、滑液包側、三角筋にかかるストレスは、負荷とは無関係に増加する(Yang et al.)。 2023). RCRSP群においても、内転の運動感覚を除いては、仰臥位でテストを行った場合、すべての固有感覚測定は対照群の結果と同等であった。

肩のプロプリオセプションの信頼性は、仰臥位で肩関節外転90°のアイソキネティック装置を用いて評価した場合に最も優れていることが実証されている（Ager et al. 2017). これは、このポジションがより正確な結果をもたらしたことの説明にもなる。とはいえ、このような装置を使うことで、観測結果の精度は高まる。このような特殊な機器を使用することで、一般的に等速運動機器が使用できない標準的な理学療法環境での一般化可能性が低くなる。プロプリオセプティブの評価とトレーニングを日々の練習に取り入れるために、私たちはいくつかの例を挙げている。

著者らは、RCRSP患者が仰臥位での運動感覚評価中に痛みが増したと報告していることから、運動感覚の改善を目的としたエクササイズを進めるために患者の体位を変えることができる。この研究の限界は、検査後の痛みの評価にある。検査中の痛覚過敏が高まると、固有受容能力が低下する可能性がある。実際、RCRSP患者の運動感覚評価では、座位と比較して仰臥位で疼痛感受性が高かったが、RCRSP患者では座位と比較して精度に差はなく、対照群では仰臥位の方が精度が高かった。この違いには痛みも影響しているのかもしれない。

オタクな話をしよう

著者らは、ベースライン時の年齢と体格が統計的に異なっていたため、年齢と体格で補正した。しかし、彼らは未補正の分析結果（表3）も報告し、本文でこれらの結果を説明している。そのようなことをする必要はないだろうし、未補正の分析に頼ることは、欠陥のある結果をもたらす可能性がある。変数が正規分布していなかったため、2群の比較にはMann-Whitney検定を用いた。この検定には、グループが等しいと仮定する帰無仮説があり、帰無仮説が棄却されると、これはグループが異なることを意味する。マン・ホイットニーのU検定では、ベースラインの差などの共変量は考慮されない。その結果、観察された効果は、実際には初期差の結果であり、実際の群間差ではないかもしれない。つまり、群間のベースライン差を補正しなければ、統計は当てにならないので、報告書に記載する必要はない。

著者らはまた、座位と仰臥位で観察された違いを考慮したグループ内差についても述べている。これらのグループ内差は探索的なものであるが、体位がプロプリオセプティブの結果の正確さに影響を与えることを示しているのかもしれない。

さらに、多重比較にはボンフェローニ補正を用いなかったため、より有意な結果（タイプ1エラー）が出る可能性がある。

持ち帰りメッセージ

RCRSP患者の固有感覚は、健常対照群と比較して、座位での側方回旋の受動的関節位置感覚、座位での側方回旋と仰臥位での内側回旋の運動感覚に有意な欠損を示した。プロプリオセプションは疼痛と関連する可能性があるため、RCRSPの改善には、プロプリオセプションの評価と、適切な場合には的を絞った介入を取り入れることが不可欠である。重要なことは、この横断的デザインでは、RCRSPとプロプリオセプティビティ障害との因果関係については詳しく述べられていないことである。