はじめに

膝蓋腱症（PT）に対するエキセントリック・エクササイズは強く推奨されているが、痛みを引き起こす可能性がある。 そこで著者らは、膝蓋腱症の管理で早くから提唱されている漸進的腱負荷療法（PTLE）の有効性を、いくつかのガイドラインで推奨されているエキセントリック運動療法（EET）と比較して評価した。

方法

18～35歳のPTを有するレクリエーション、競技、プロのアスリートを対象に、PTLEとEETを比較する前向き登録RCTが計画された。 PTはトレーニングや競技と結びつかなければならなかった。 PTの診断は、触診または片脚スクワット時の疼痛誘発に基づき、超音波検査とドップラー検査での異常により確認した。 患者はPTLEまたはEETを受ける群に割り付けられた。

PTLEのグループプログラム： 

患者には、リハビリテーションの4つの段階において、痛みの反応に基づいた段階的な負荷運動を行うよう指示した。

• ステージ1： 毎日、等尺性片脚レッグプレスまたはレッグエクステンションを、最大随意収縮の70％で、膝屈曲60°（壁座の場合は膝屈曲90°）で45秒間5回反復した。 そのような機械がない場合は、等尺性一蹠壁座位を行った。
• ステージ2だ： 第1段階の等尺性運動は1日目ごとに継続し、等張性運動は2日目ごとに開始した。 等張性エクササイズは、レッグプレスやレッグエクステンションでもあった。 膝屈曲10°から60°の間で15回を4セット行い、これを徐々に6回を4セットとし、負荷と膝の角度をほぼ完全伸展から屈曲90°まで増加させた。 レッグプレス装置がない場合は、ウォーキング・ランジとステップアップを行った。
• ステージ3だ： プライオメトリック負荷とランニングエクササイズは3日おきに行い、ステージ1とステージ2のエクササイズはそれぞれ1日目と2日目に行った。 この段階では、ジャンプスクワット、ボックスジャンプ、カッティングマニューバーを両脚を使って10回×3セット行い、徐々に片脚で10回×6セットまで進めた。
• ステージ4：スポーツに特化したエクササイズを2～3日おきに行い、それ以外の日にステージ1のアイソメトリック・エクササイズを行う。
• メンテナンスとして、ステージ1と2のエクササイズを週2回行うようアドバイスし、競技に復帰する。

段階的な進行は、片脚スクワット中の疼痛誘発に基づいて行われた。 このテスト中の痛みが許容範囲内（VAS≦3/10）で、その段階のエクササイズが少なくとも1週間実施されていれば、次の段階を開始することができる。

EETグループプログラム：

• ステージ1： 患者には、痛みを誘発するエクササイズを1日2回、12週間行うよう指示した。 片脚デクラインスクワット（傾斜25°）で、症状のある脚を下方に偏心させ、反対側の脚を上方に同心させる。 この運動は、VASで少なくとも5/10を誘発するものでなければならず、必要に応じて負荷を追加することで達成された。
• ステージ2だ： この段階では、スポーツに特化したエクササイズを実施し、週2回、第1段階のメンテナンス・エクササイズで補った。

第2段階への移行は、第1段階を完全に遵守し、重りを追加したエキセントリックエクササイズ中の疼痛が許容できる場合（VAS≦3/10）に許可された。 スポーツ復帰（RTS）は、4週間後、片脚スクワット時の痛みが許容範囲内（VAS≦3/10）になった時点で許可された。

PTLEとEETだ：

両グループとも、PTの危険因子をターゲットにしたエクササイズを追加した。 追加エクササイズは、ハムストリングス、大腿四頭筋、腓腹筋、ヒラメ筋の柔軟性エクササイズ、抵抗バンドを使った股関節外転筋と伸展筋の筋力エクササイズ、ふくらはぎの強化エクササイズ、体幹の安定性エクササイズであった。 両グループには、PT、予想される管理、運動の良い影響、緩やかなRTSの重要性などについて、助言と教育が行われた。 負荷と痛みの関係も説明された。 両群の患者には、痛みが誘発される場合は運動活動を修正するようアドバイスした。 少なくとも4週間は、活動を大幅に減らすか、完全に中止することが推奨された。 痛みの許容範囲内で活動することを勧めた。

結果

VISA-P：

24週時点では有意差が認められたが、12週時点では認められなかった。 感度分析では、欠測を治療群の最悪転帰に置き換えた場合を除き、一貫した結果が得られた。 両群とも、臨床的に重要な最小限の差（MCID）を達成した患者数は同数であった＞。

RTS、患者満足度、アドヒアランス、疼痛：

PTLEとEETのRTS率に有意差は認められなかった。 PTLE群とEET群の患者は、12週後と24週後に同程度の患者満足度に達した。 しかし、PTLE群では、満足度が「優」に達した患者の割合が有意に高かった（38％対10％）。 RTSと満足度は症状持続時間の影響を受けなかった。 12週後、24週後の患者満足度については、群間差は認められなかった。 24週時点では、PTLE群の疼痛は有意に低かった（2/10 vs EET群4/10）。

オタクな話をしよう

いくつかの長所を挙げることができる。 この治験責任医師盲検RCTは事前に登録されており、プロトコールの逸脱が起こりにくいという点で優れている。 被験者をこの研究に組み入れる前に、PTの徹底的なスクリーニングが行われた。 治験責任医師とスポーツドクターには割り付けが隠されていたため、彼らの評価には偏りがなかった。 著者らは、急性心筋梗塞と慢性心筋梗塞を、早期心筋梗塞か長期にわたる心筋梗塞かで無作為に層別化し、区別した。 ベースライン変数の調整はあらかじめ定義されていた。 どちらのプログラムも、監督なしであるにもかかわらず、良い結果が出た。

すべての研究がそうであるように、この研究にも限界がある。 まず、痛みはPTLE後に有意に減少したが、VASスケールで少なくとも3ポイントの減少が重要な変化であると提唱されているため、この差は臨床的には重要ではない。 膝蓋腱の超音波評価が行われたが、所見が両側で比較されたかどうかは不明であった。 両群とも全体的に低いアドヒアランス率が観察され、監視なしのプログラムがすべての被験者に適しているわけではないことが示唆された。 両群で最もアドヒアランスの高い被験者を比較したサブ解析を見るのも興味深かっただろう。

いくつかの注意点を考慮する必要がある。 スポーツへの復帰率は低く、24週時点では半数以下が受傷前のレベルで復帰しており、MCIDに達した患者の割合は両群とも同程度であった。 著者らは、最良のケースと最も可能性の高いシナリオで欠損値を調整した場合、主要アウトカムに関してはPTLEが優れていることを示した。 しかし、最悪のシナリオ（PTLE群の欠測値を、PTLE群で観察された最悪の値に置き換えたもの）を分析した場合は、そうはならなかった。 したがって、VISA-PスコアでPTLEグループが有利という結果は、完全には信頼できないかもしれない。 転帰には大きなばらつきがあり、すべての被験者が運動プログラムから同じ利益を得たわけではなく、個別化された治療アプローチが重要であることを示している。

持ち帰りメッセージ

PTLEは、PTを有する若いレクリエーショ ン、競技、プロのアスリートにとって、EETが痛みを 引き起こしすぎる場合、良い選択肢となりうる。 このPTLEは、痛み、機能、スポーツをする能力（VISA-Pで測定）において、EETよりも大きな改善を達成する可能性がある。 PTLE群では、EETプログラムと比較して、RTS率、患者満足度、疼痛が同等に改善した。 PTLE後、より多くの患者が "優れた満足度 "を報告している。 PTLEプログラムが監視された環境で実施される場合には、改善の余地があるかもしれない。

参考

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). 膝蓋腱症患者に対する漸進的腱負荷運動療法の有効性：無作為化臨床試験。 British journal of sports medicine,55(9), 501-509.