ACL損傷後のPROMと活動に関する予後因子

はじめに

長期的な患者報告アウトカム指標（PROM）と身体活動レベルの予後因子を調査したSRは多くない。さらに、多くの場合、方法論的な質やバイアスのリスク評価が組み込まれていないため、そのほとんどが質の低いものである。これまでは前十字靭帯再建術（ACLR）後の患者に焦点が当てられており、リハビリテーションのみで治療された患者の予後因子は不明であった。そこで著者らは、ACL損傷後またはACLR後の患者におけるPROMと身体活動の予後因子、およびACLR治療を受けた患者とリハビリテーションのみを受けた患者の予後因子の違いを評価した。

方法

システマティックレビューでは、ACLを断裂した成人および青年（13歳以上）において、ACLRまたはリハビリテーションを受けた際のPROMまたは身体活動の予後因子について報告した前向きコホートおよび無作為化臨床試験（RCT）を対象とした。追跡調査の結果評価は2年から10年の間であった。

対象となるPROMは、IKDC-SKF、KOS-ADLS、KOOS（下位尺度：疼痛、その他の症状、日常生活機能（ADL）、スポーツ・レクリエーション機能（S/R）、膝関連QOL）である。身体活動の種類とレベルを反映するすべての測定が対象となった。

結果

ACLR治療患者におけるPROMの予後因子

中等度のエビデンス：半月板損傷の併発は、2年間の患者報告によるACLR失敗、5年および6年のKOOS S/RおよびQoLの悪化の予測因子であった。半月板損傷の併発の有無では、KOOS S/Rで10～14.4点、KOOS QoLで8.9点の平均差が認められた。

中等度のエビデンス：軟骨病変（特に全層病変）の合併は、5年間のKOOS（すべての下位尺度）の予後を左右した。軟骨損傷の合併の有無により、KOOS S/Rで8.1点、KOOS QoLで8-2.3点の平均差が認められた。軟骨損傷の合併がない場合、2年間の患者報告による成功（KOOS4＞80パーセンタイル）が予測され、軟骨損傷の合併がある場合は失敗が予測された。

ACLR治療を受けた患者における身体活動の予後因子、リハビリテーション単独治療を受けた患者におけるPROMsと身体活動の予後因子については、質の低いエビデンスと非常に質の低いエビデンスしか見つからなかった。

治療群間の予後因子の違い

バイアスのリスクが低い研究が1つあり、ACLR治療を受けた患者とリハビリテーションのみを受けた患者における予後因子の違いを検討した。半月板損傷を合併し、ベースラインのKOOS症状、S/R、QoLが悪化しているACL損傷患者には、治療法を選択する前に、運動療法が最も有効であると結論づけた。この発見にはさらなる確認が必要である。

質問と感想

ACL完全断裂と半月板損傷および軟骨損傷の併発は、ACLR後2～10年のPROMs悪化の予後因子として中等度であった。しかし、KOOS S/Rに限れば、半月板損傷の有無による平均差（10～14.4点）は、最小重要変化量（MIC）が12.1点（95％CI）であることから、臨床的意義がある： 9.3～14.8）点であった。軟骨損傷を合併した場合の平均差はMIC以下であり、臨床的意義はなかった。

オタクな話をしよう

この論文の長所は、前向きコホートとRCTを含む前向きに登録されたデザインであり、回帰分析によってデータが分析されていることである。頻繁に使用される3つのPROMとあらゆる種類の身体活動が、潜在的なアウトカムとして含まれた。可能な限り多くの適格な研究が含まれるように、データベースの開始時点から検索を行い、参考文献リストとGoogle Scholarによる追加検索も行った。 2人の独立した査読者が適格性をスクリーニングし、校正されたデータ抽出フォームを用いてデータ抽出を行った。バイアスのリスクは、3人の独立したレビュアーがQUIPSツールを用いて評価した。質に基づいて除外された研究はなかったが、バイアスリスクが低いか中程度の研究のみがデータの統合に用いられた。予後因子のエビデンスの質を判断するためにGRADEアプローチが用いられた。

弱点としては、言語フィルターの使用が挙げられる。 EMBASEでは、対象となりそうな研究は検索されなかった。 Google Scholarの追加検索では、関連するすべての出版物ではなく、最初の100件の出版物のみを考慮した。著者らは、このレビューの方法論的質は高いとしており、系統的なアプローチからすればその通りであるが、QUIPSの「研究の交絡」と「解析と報告」のスコアは低く、含まれた研究の60％はバイアスのリスクが高いと評価された。著者らは、予後のエビデンスを見つけるというよりも、因果関係を調べるのに適した病因研究を対象とした。著者らは、これらの研究の推定値が、病因解析デザインにおいて行われるべき、関連する交絡因子で調整されているかどうか不明であったことをここに認める。また、異質性や所見の頑健性の評価も欠けていた。

注意すべき重要な点は、論文の結論とは裏腹に、軟骨損傷を合併したACL断裂患者と合併していないACL断裂患者間の差は、臨床的には意味をなさないということである。

持ち帰りメッセージ

ACL完全断裂と半月板損傷の併発は、軟骨損傷の併発ではなく、ACLR後2～10年のスポーツやレクリエーションにおける膝関節機能の臨床的に重要な差を悪化させる中等度の予後因子である。半月板損傷の併発は変形性関節症（OA）の発症につながる可能性があるため、著者らはこれらの患者に対してOA予防戦略（健康的な体重の維持と膝伸筋の筋力トレーニング）の使用を勧めている。