アキレス腱症の予後｜研究レビュー

はじめに

痛みと腫れを特徴とするため、体重支持能力の低下につながる。そのため、歩く距離や走る距離が短くなってしまうのだ。アキレス腱症の検査では、病態を診断し、症状を観察するための臨床検査がいくつか報告されている。しかし、これらの検査が予測情報を持つかどうかは不明である。アキレス腱症の予後を推定するため、ベースライン時に実施した身体検査と24週時点のVISA-A質問票における転帰との関連を調べた。

方法

本研究は、van der Vlistらによるランダム化比較試験（RCT）の二次解析である。 (2020). オリジナルのRCTでは、慢性中殿筋アキレス腱症患者を対象に、副腎皮質ステロイドを含まない高容量注射とプラセボ注射（いずれも運動プログラムを併用）の、24週時点の疼痛と機能的転帰に対する有効性が検討された。

このRCTでは、プラセボ注射と比較して注射の有益性は認められなかった。それでもこの研究では、両群とも24週時点のVISA-A質問票で有意な改善が認められた。両群とも運動プログラムに参加しているため、この二次分析では、両群を同一集団とみなした。

対象者は、少なくとも6週間の運動トレーニングに参加した後、満足のいく結果が得られなかった、少なくとも2ヵ月間の中殿筋アキレス腱症を有していた。さらに、アキレス腱は触診で圧痛があり、肥厚していた。

慢性中殿筋アキレス腱症の患者は、段階的なふくらはぎ筋運動プログラムに取り組み、ベースライン時、2、6、12、24週目にVISA-A質問票に記入した。さらに、以下のような身体検査を行った：

膝を曲げた状態または膝を伸ばした状態での足関節背屈ROM。これは、体重負荷背屈ランジテストを用いて測定された。
ふくらはぎの筋力はハンドヘルドダイナモメーターで測定した。
ジャンプの高さはパフォーマンスの指標とされ、最大片脚ジャンプ距離が記録された。
痛みは触診時（VAS、0～100）と10ホップ後（VAS-10-ホップ）に測定した。

アキレス腱症の予後 — からだ： Mulderら、J Sci Med Sport (2023)

これらの身体検査のベースライン値がVISA-A質問票の改善と関連しているかどうかが調査された。

結果

合計80人がこの研究に参加した。年齢の中央値は50歳で、男女比はほぼ等しかった。これらの参加者は中央値で63週間症状があった。

分析の結果、ベースラインの足関節背屈ROM（膝を曲げて測定）とVISA-Aの変化との間に有意な関連があることが明らかになった。 β係数は0.2であり、これは背屈ROMが1°増加するごとにVISA-Aが0.2ポイント増加することを意味する。痛みはVISA-Aスコアの改善とも関連していた。触診時の痛みと10ホップ後の痛みのベータ係数は、それぞれ-0.2と-0.3であった。これらの関連は、ベースライン時の特定の身体検査の結果が、24週後のアキレス腱症の予後に役立つ可能性があることを示している。

質問と感想

足関節ROMとVISA-A転帰の改善との関連は有意であった。しかし、計算してみれば、この関連性に疑問を持つことができる。例えば、背屈ROMが30°増加したとしよう。 0.2ポイント×30°＝6ポイントの改善となる。足関節の最大背屈ROMは約30°に相当するため、背屈を最も伸ばしたとしてもVISA-Aの7点という臨床的に最小限の差をもたらすことはない。この関連性は臨床的には意味がないと思われるので、足関節背屈可動域の改善を目指すべきなのだろうか？おそらくそうではないだろう。

10回ホップ後の痛みの改善とVISA-Aスコアとの関連を見ると、著者らはこれが臨床的に意味のある群間差につながると指摘している。 10回ホップをした後の痛みを例にとってみよう。ベータ係数は-0.3であった。 10回のホップ後に報告された痛みの中央値は42点で、四分位範囲はVAS100点満点中23点から63点であった。これは40ポイントの差となる。この40ポイントの差は、VISA-Aスコアの12ポイント(-0.3×40)の改善につながり、MCIDの7ポイントを超えるため、臨床的に重要である。

したがって、足関節背屈ROMの改善に焦点を当てるのではなく、痛みや知覚過敏の軽減に焦点を当てることが、慢性中殿筋アキレス腱症患者の自己申告アウトカムを改善するために重要であると思われる。重要なことは、この研究ではベースラインの強さとVISA-Aの変化との間に関連性が認められなかったことである。だから、慢性中殿筋アキレス腱症のリハビリを始める時点では、その人がどれだけ弱いか強いかは関係ない。苛立ちを軽減する方法があれば何でも、それがあなたの主な焦点となるはずだ。

オタクな話をしよう

VISA-Aは患者報告式のツールで、アキレス腱症の重症度評価によく用いられる。しかし、VISA-A問診票の8つの質問のうち5つが痛みについて尋ねているのだから、VASの痛み得点と関連するという事実はそれほど驚くべきことではない。

身体検査は常に同じ順番で行われた。階段4段を上り下りするウォームアップから始まり、体重負荷ランジテスト、筋力評価、最大片足跳び、疼痛誘発の触診が行われた。過敏性と痛みは、検査手順の中でさらに増すと考えられる。そのため、疼痛スコアが大きくなり、有意な関連性が認められたのかもしれない。他の検査を行う前に痛みを評価していれば、スコアはもっと低く、VISA-Aの改善と関連しなかった可能性がある。また、高得点であればあるほど低得点へと平坦化することが知られている一方で、すでに低得点であれば改善の余地は必ずしも大きくないため、これらの調査結果は平均への回帰を反映している可能性もある。

本研究では、2020年にvan der Vlistが実施した先行RCTの両群を同質とみなした。このRCTのベースライン時点では、各群は同等であり、副腎皮質ステロイドを使用しない大量注射は、慢性中殿筋アキレス腱症患者の運動プログラムに何の付加価値もないことが示された。このグループを1つのグループとして分析するという判断は、正当化されると考えることができる。

持ち帰りメッセージ

膝を曲げた状態での足関節背屈可動域測定、触診時および10回ホップした後の疼痛誘発は、ベースライン時に測定しやすい臨床検査であり、24週時点のアキレス腱症の予後の確立に役立つ可能性がある。しかし、足首のROM測定は臨床的には意味がないと思われる。触診時の痛みとVISA-A質問票には重複があり、8つの質問のうち5つが痛みについても尋ねている。