股関節全置換術におけるプレリハビリの価値

はじめに

プレリハビリテーションは術後の転帰を改善すると考えられている。特に筋萎縮が関与していることが多いため、患者を術前のより高い機能的転帰のレベルに持っていくことが、術後の回復を促進すると考えられている。しかし、システマティックレビューでは、術後の転帰に対するプレリハビリテーションの有効性に関して、相反する結果が得られている。変形性股関節症は非常によく見られる疾患で、保存的治療が不十分な場合は人工股関節全置換術が行われる。しかし、7～23％の患者は術後も長期にわたって痛みを感じている。そこで本研究では、人工股関節全置換術の術後成績に対するプレリハビリテーションの有効性を調べた。

方法

この2群間ランダム化比較試験では、人工股関節全置換術を待つ70歳以上の参加者が候補となった。股関節痛の重症度と関連する機能制限を評価する標準化されたアウトカム指標であるハリス股関節スコアが60点以下であることが条件であった。

これらの参加者は、患者教育を伴うリハビリテーション前の運動介入に参加する介入群と、通常のケアに従う対照群に無作為に割り付けられた。プレリハビリテーション介入群も、通常ケアを受けた対照群も、人工股関節全置換術の前にプログラムを終了した。

介入群では、このプレリハビリテーションプログラムを6～12週間続けた。毎週3～4回、1回45～60分のトレーニングが行われた。これらのセッションのうち2回は監督下で（個人またはグループで）行われ、残りのセッションは理学療法士の指示に従って自宅で行われた。運動プログラムは、漸進的レジスタンストレーニングと神経筋トレーニングを組み合わせたもので、大筋群に重点を置いたものであった。エクササイズは参加者一人ひとりに合わせて行われた。主な練習は以下の通りだ：

レッグプレス
レッグ・エクステンション
臀部ブリッジ
機能的な動き：スクワット、ランジ、バランス運動

レジスタンス・エクササイズは1RMの40～60%で行い、8～12回反復できるようにし、1エクササイズにつき1～3セット行った。エクササイズにはバンド、ダンベル、マシンが使われた。運動後の痛みをNRS0-10で5以上と評価した場合は、投与量を減らした。

プレリハビリテーションに参加する介入グループの参加者に提供された教育には、関節炎の管理、身体活動の重要性、そして該当する場合には減量の推奨に関する情報が含まれていた。この教育は個人またはグループで行われた。

主要評価項目は、術後3ヵ月の時点で40m速歩試験によって測定された歩行速度であった。副次的アウトカムは以下の通りである：

結果

98人が集められ、介入群（n=48）と対照群（n=50）に無作為に割り付けられた。参加者の平均年齢は76歳で、ハリス・ヒップスコアは介入群で48.02、対照群で47.64であった。両群はベースライン時、身長以外は同じで、介入群の方が約2cm高かった。

股関節全置換術のプレリハビリテーション — からだ：スヴィノイら BMC Musculoskelet Disord. (2025)

介入期間の中央値は11週間で、4～20週間の幅があった。介入群の2人の参加者は、手術が数週間延期されたため、20週間の事前リハビリを行った。主要エンドポイントでは、27％の参加者が試験から脱落し、主要アウトカムである歩行速度に関しては、群間に有意差は認められなかった。しかし、介入終了直後（つまり参加者が手術を受ける前）には、リハビリ前群に有利な有意な群間差が現れた。

副次的アウトカム評価項目は、介入後（手術前）のHOOS QOLサブスケールを除き、いずれも統計的に有意ではなく、介入群に有利であった。

質問と感想

人工股関節全置換術のためのプレリハビリテーションは、手術を待つ股関節機能低下患者に有意義な改善をもたらすか？手術直前のプレリハビリテーションプログラムは、歩行速度に大きな違いをもたらすようだが、これは手術後も維持されない。

著者らは、追跡調査から漏れた参加者が多数いることに直面し、欠測データの分析から、ベースラインの歩行速度が低い対照群の参加者は、介入群の参加者に比べて、研究から脱落する可能性が高いことが示された。この発見には、いくつかの意味と含意があると思われる。対照群の参加者は、身体活動の重要性について知らされていなかったため、手術後に身体検査を繰り返すことの価値がわからなかったのかもしれない。もしかしたら、手術後の体調が良くなったので、これ以上研究に参加したくなかったのかもしれない。それとも、気分が悪くなったのか、ケガをしたのか？もし、そのような人たちの歩行速度が、研究を完了した参加者よりも悪かったとしたら、その人たちはより虚弱で、怪我をしやすい可能性があるということかもしれない。介入直後（手術前）の3ヵ月時点では有意差はなかったが、歩行速度ではプレリハビリに有利な有意な群間差がみられた。

この研究の主な限界は、治療にあたる理学療法士が、この研究集団では適切な進歩をさせることが困難であると指摘したことであり、その主な理由は、参加者が運動中や運動後にかなりの痛みを訴えたからである。運動によって痛みが生じると、恐怖や回避が生じ、その結果、リハビリテーションの結果が最適でなくなる可能性がある。したがって、今後の研究では、十分に集中的でありながら、個人の痛みに対する反応を十分に尊重したプログラムを作るようにすべきである。しかし、プログレッシブ・レジスタンス・トレーニングは安全であり、耐容性があるという。スコッファーら 2015.

6分間歩行テストの修正版が実施され、参加者は15メートルの直線を6分間往復し、できるだけ多くの距離を歩こうとした。これはトレッドミルがない場合の良い選択肢だが、誰もが流暢に後ろ向きに歩けるわけではないので、個人にとってはより難しいかもしれない。

試験を完了した参加者を分析対象としたper-protocol分析では、30s椅子立ちテストにおいて、介入群で3ヵ月後に1.81回（0.01～3.60回）、12ヵ月後に1.89回（0.14～3.69回）多いという有意な群間差が示された。

オタクな話をしよう

試験には120人の参加者が必要だったが、最終的に98人しか参加しなかった。著者らは、統計的検出力が80％に保たれるようにした。とはいえ、フォローアップの大幅なロスを無視することはできない。 COVID-19危機の際、大半の人々がドロップアウトしていった。しかし、欠損データは分析に考慮され、結果は一貫していたので、どうやらそれほど大きな問題にはならなかったようだ。

その他の結果では、群間で有意差は認められなかった。ボンフェローニ補正が適用されなかったため、介入後の歩行速度改善の有意性が偽陽性であった可能性がある。一方、主要評価項目ではないが、6ヵ月と12ヵ月のデータが無作為に欠落しているため、治療効果を過小評価する可能性がある。本研究では、実際に使用可能な簡便な評価方法を用いたため、一般化可能性が高まった。