脊椎手術後の機能回復の予測｜研究

はじめに

脊椎手術は、保存的治療にもかかわらず、意味のある改善が得られない場合に行われる。これらの手術の目的は、脊髄の根本的な病理に対処することである。慢性腰痛に対する脊椎手術後の機能回復を予測する因子を検討することは、手術件数が増加し、その効果がしばしば最適でないと報告されている事実を考えると、極めて重要である。脊椎の手術を受けたものの、なかなか回復しない患者に遭遇したことは誰にでもあるだろう？このような事態を避けるために、誰がこのような外科的介入から最も恩恵を受ける可能性が高いかを調べるのは興味深いことである。そこで本研究では、慢性腰痛に対する脊椎手術後の機能回復を予測する因子を、既存の文献から同定することを目的とした。

方法

この系統的レビューでは、慢性腰痛を有する成人の脊椎手術後の機能回復を予測する術前因子について検討した。参加者は、腰椎または腰仙椎の一次手術が予定されていた。慢性腰痛は、少なくとも3ヵ月間持続または再発する腰痛と定義された。腰部神経根痛も含まれ、神経根の圧迫による下肢への放散痛と定義される。最も一般的な病態は椎間板ヘルニア、変性椎間板症、脊椎症であった。手術は脊椎固定術と椎間板切除術であった。

仕事への復帰は機能的回復の代用となり、術後少なくとも3ヵ月後に評価された。対象となる研究デザインは、無作為化および非無作為化臨床試験、前向きまたは後ろ向きコホート研究、症例対照研究、登録ベースの研究である。

結果

合計6研究8報が組み入れ可能であった。脊椎手術後の機能回復を予測する社会人口統計学的因子として、中程度の質のエビデンスが支持したのは、高齢、病気休暇の期間、法定代理人の有無であった。つまり、脊椎手術を受ける患者の年齢が高ければ高いほど、仕事に復帰できる可能性は低くなる。年齢は、48歳以上または50歳以上というカテゴリー的予測因子として定義された。病気休暇の期間は、復職に及ぼす影響は有意に小さかった。つまり、病気休暇の期間が長ければ長いほど、患者が職場に復帰する可能性は低くなる。法定代理人を立てている場合も同様で、復職への影響はマイナスだが小さかった。
所得と職場復帰の間にわずかな関連が2件の低リスクバイアス研究で認められ、週給と世帯所得が高い参加者ほど、手術後のRTWの確率が高かった。しかし、この効果はメタアナリシスでは支持されず、プールされた調整ORは有意ではなかった。メタアナリシスは異質性が高く（84％）、これが有意でなかった理由の一部かもしれない。これはさらに分析されるべきだ。

中等度のエビデンスで支持された心理学的要因は、精神医学的合併症とうつ病であった。精神疾患（感情障害や統合失調症を含む）を合併している参加者は、調整後の解析において、手術後の職場復帰のオッズが低かった。うつ病の臨床診断を受けた参加者は、そうでない参加者よりも復職の確率が低かった。残念ながら、これらの心理的要因のフォレスト・プロットは示されなかった。

質問と感想

手術は、脊椎の根本的な病態を修正できるものでなければならない。実際には、これを確認する必要がある。現実には、患者は自分の不定愁訴を何年も前に患った椎間板ヘルニアのせいだと思っていることが多い。しかし、ヘルニアが自然に治る場合もあることがわかっているので、手術の適応はないだろう。それでもなお、手術に進みたがる患者もいる。過去に椎間板ヘルニアを患ったことのある患者が、神経学的所見を伴わずに下肢痛を訴えて来院した場合、その持続する腰痛がまだ椎間板ヘルニアに起因するものであるかどうかを疑うことができる。おそらくそうではないだろう。この場合、脊椎手術はあまり有効ではない。そこであなたは、この患者の教育において重要な役割を担っている。ほとんどの場合、神経根は挟まれていないし、椎間板も滑っていないことを説明する。この研究では、腰部神経根痛も含まれ、「神経根の圧迫による下肢への放散痛」と定義された。悲しいことに、こうすることで、脚への放散痛は神経根の圧迫が原因だという考えが強まる。しかし、神経根や神経周辺の炎症もまた、神経根性下肢痛の原因となることがわかっている。この情報は、すでに罹患した多くの患者を安心させているかもしれない。それよりも、放散痛で受診した人とコミュニケーションをとるときに、ノセボ効果を生み出さないようにしよう！

職場復帰はこの研究の主要な結果であり、これは完全な機能回復を反映したものでなければならない。実際、再び職務に就けるようになると、完全に回復したように思えるかもしれない。しかし、職場復帰の定義はさまざまで、制限のない仕事への復帰、少なくとも6カ月間の復帰、適応を伴う仕事への復帰、パートタイムでの復帰などがある。

オタクな話をしよう

このレビューは前向きに登録され、PRISMAガイドラインに従って報告された。関連するデータベースと関連するシステマティックレビューの参考文献リストを検索し、可能な限り多くの適格な論文を検索した。使用された方法論もまた、制限のないものであることを目指した。比較対象となる予後因子の最小セットは定義されていない。 X線撮影や遺伝学の分野における予後因子や、術中・術後に収集される因子は、この研究の範囲外であった。手術前に仕事をしている必要はなかった。私には、これは大した問題ではないように思える。研究特性の項では、手術前に無職であったのは14％だけであった1つの研究を除いて、すべての参加者が手術前に働いていたことが明らかになった。

追跡調査の期間は少なくとも3ヶ月以上でなければならなかった。追跡期間は6ヵ月から36ヵ月であった。しかし、ほとんどの研究では追跡調査期間は24ヵ月または36ヵ月であった。したがって、これらの結果は、脊椎手術の数年後に評価された中期的転帰と解釈することができる。

対象研究のうち5件は前向き研究であり、3件は後向きコホートであった。つまり、収録された研究のほぼ3分の1は、過去の出来事からデータを収集したものである。これは、例えば想起バイアスが結果に影響を及ぼした可能性があるなど、いくつかの限界があるかもしれない。メタアナリシスで検討された因子については、所得という因子を除いて異質性は低かった。しかし、メタ分析の結果、収入の影響は有意ではなかった。もしかしたら、プールされた2つの研究における高い異質性が有意性に影響を与えたのかもしれない。

持ち帰りメッセージ

一般的に、この研究にはほとんど論文が含まれていないため、エビデンスは限られている。したがって、今後の研究で確認されるまでは、エビデンスが低い、あるいは非常に低いからといって、その効果を強調しすぎることはないだろう。脊椎手術後の機能回復を予測する要因のうち、中程度のエビデンスによって支持されているもの（年齢、病気休暇の期間、法定代理人、心理的併存疾患、うつ病）は、予後予測の指針となっているかもしれない。これらの因子は変更できないので、予後を判断する上で純粋に参考にはなるが、治療戦略の一部にはならないことを理解しているはずだ。