耳鳴りにおけるポジティブな結果の予測

はじめに

少し前に、耳鳴りに対する口腔理学療法治療の効果を検証したRCTに関する研究レビューを掲載した。この試験では、集学的口腔理学療法による治療後に耳鳴りの煩わしさが有意に減少することが示された（群内分析からわかる）が、主要アウトカム指標におけるこの減少は臨床的に意味のある閾値には達しなかった。しかし、我々のレビューにあるように、それだけではない。本研究は、このRCTに基づき、集学的口腔顔面治療後の耳鳴り（顎関節関連体性耳鳴りと分類される）の良好な転帰を予測する因子を見つけようとしたものである。

方法

この研究では、顎関節領域に起因する中等度から重度の（耳鳴り機能指数スコア25～90）慢性自覚的耳鳴りを有する成人患者を対象とした。これは、顎関節症の診断基準（DC-TMD）で診断された有痛性顎関節症の存在によって確認された。不定愁訴は少なくとも3ヶ月間安定していなければならなかった。
RCTでは、参加者は9週間のコースで最大18回の理学療法セッションを受けた。この治療は集学的なもので、ブラキシズム、睡眠、生活習慣のアドバイス、バイオフィードバック、リラクゼーション、咀嚼筋のストレッチを対象とした。また、口の機能麻痺を回復させるためのカウンセリングも行われた。歯ぎしりのある参加者には咬合スプリントが提供された。頸椎が不定愁訴に関与している場合は、この点にも対処した。

RCTの主要アウトカムは耳鳴り質問票（TQ）で、副次的アウトカムは耳鳴り機能指数（TFI）で登録された。 TQは耳鳴りの煩わしさを測定し、TFIは耳鳴りの重症度を測定する。 TQが8.72ポイント、TFIが13ポイント低下すれば、臨床的に意義のある改善が達成される。

集学的口腔治療後の耳鳴りの良好な転帰を予測する因子は、病歴、顎関節評価、聴力学的評価から選択された。これらの因子は、顎関節症状の経過に影響を及ぼす可能性があるという既存の知見に基づいて選択された。以下の表は、予後予測因子として選択された病歴因子である。

耳鳴りの転帰を予測する — From: van der Wal et al, Front Neurosci. (2020)

以下では、顎関節評価における予後予測指標を紹介する。

結果

サンプルは、RCT（80例）に追加コホートから21例を加え、合計101例のデータを得た。耳鳴りの愁訴の持続期間とTQの体性下位尺度の得点は、TQで臨床的に妥当な改善が得られるかどうかの予測因子であったようだ。不定愁訴の期間が短く、TQのこの下位尺度の初期得点が高いことが予測因子となり、このモデルは68.5％のTQの結果を正しく予測することができた。

TFIを考慮すると、年齢、性別、耳鳴りの期間が、耳鳴りの良好な転帰を予測する因子として同定された。年齢が若いこと、耳鳴りを訴える期間が短いこと、女性であることは、68.1％において臨床的に有意なTFIの低下を予測できた。

質問と感想

有痛性顎関節症の診断は、口腔機能障害（ブラキシズムなど）の有無にかかわらず、DC-TMDに基づいて行われた。と述べている： 「耳鳴りとは別に、患者は顎関節症の診断基準（DC-TMD）に従って診断された有痛性顎関節症を有していなければならなかった。そして口腔機能障害" 私が思うに、顎関節症はDC-TMDかパラファンクションのどちらかによって診断された。ここで、口腔機能があるからといって顎関節症があるわけではないことを認めなければならない。もちろん、これらの副機能は顎関節の不定愁訴の一因となりうるが、顎関節症の診断のユニカムとみなすことはできない。

耳鳴りの転帰予測は、耳鳴りの煩わしさと重症度について、それぞれ2因子と3因子のみを考慮することで可能であった。この患者がどう反応するかを知るために、多くの要因を評価する必要がないため、これは特に有用である。これにより、臨床現場での予測モデルの導入が促進される。しかし、予測モデルの妥当性については、さらに別のサンプルで分析する必要がある。

オタクな話をしよう

このモデルは、ランダム化比較試験に参加した被験者の結果に基づいて開発されたものであるため、結果の一般化には限界がある。その理由は、RCTは非常に厳格な基準を用いており、一般に参加者の数が限られているからである。一般診療所の患者が、RCTに組み入れられる前の試験集団のような厳格な基準に適合するとは限らない。例えば、耳鳴りのある人を一般開業医から紹介してもらう。医師は、あなたが実際にそのような病態に関心を持っていることを知っていて、聴力検査をせずに直接あなたに患者を紹介するかもしれない。今回の研究では、聴力学的検査から、例えば患者には聴力に問題がないことがわかった。しかし、紹介された患者は聴力学的な検査を受けておらず、耳鳴りの訴えに聴覚系が寄与している可能性についてはわからない。この例から、RCTには一般化可能性がほとんどないことがお分かりいただけると思う。あなたができる最善のことは、含まれている患者の特徴をチェックし、あなたのクリニックで診察している患者と比較することである。ベースラインの特徴はよく似ているのだろうか？そうすれば、あなたの患者が治験で説明されたような治療法に等しく反応する可能性を知ることができる。この試験では、理学療法士の能力を超える聴力検査も行われた。しかし、この評価によって、耳鳴りは聴覚障害に起因するものではないことが確認された。このような患者の紹介を受ける際には、この点を考慮することが重要である。

もうひとつ注目すべき点は、患者が同じような首の問題を抱えている可能性があり、治療によってそれに対処することも可能だということである。患者は1つ以上の問題に悩まされることが多く、それが可能であることは一般診療に似ている。しかし、彼らが頸椎治療を受けたことが、結果に影響を与えた可能性がある。歯ぎしりのある人が咬合スプリントを使用する場合も同様である。したがって、この治療による利益は顎関節治療のみに起因するものではないというのがもっともらしい。しかし私は、標準化された治療法を調査するよりも、個別化されたケアを使用する方が、私たちが人をケアする方法に似ていると高く評価している。さらに、男性と女性で咬合スプリントの使用量に差がなかったことから、女性における良好な治療成績はスプリントの使用に影響されないことが示された。顎関節症は男性よりも女性の方が発症しやすいということで、性別が予後改善因子となるのはこのことが影響しているのかもしれない。しかし、この研究では男女比が同程度であったため、男性に初診時の訴えが多いかどうかはわからない。例えば、初期の訴えが高ければ高いほど改善の余地があるため、治療に反応する患者数が多くなり、ベースラインのスコアが高い人ほど予後が良好になるというようなことが考えられる。

体性不定愁訴の有無は高得点であった。これは筋骨格系の治療に反応する可能性が高い。不安や抑うつの特徴がより強かった場合、このような良好な結果が得られなかった可能性が非常に高い。筋骨格系に不定愁訴の原因がある人ほど、カウンセリングや痛みの教育・管理を必要とするからである。

持ち帰りメッセージ

耳鳴りの重症度において良好な結果を予測する因子としては、年齢が若いこと、女性であること、耳鳴りを訴える期間が短いことが挙げられる。耳鳴りの煩わしさを考慮すると、臨床的に有意な転帰を予測する因子は、不定愁訴の持続期間が短いことと、初期のTQスコアが高いことである。これらの因子は、TQとTFIの結果をそれぞれ68.5％と68.1％の患者で正しく予測することができた。