孤立性後十字靭帯のリハビリテーション

はじめに

強制的な過屈曲、強制的な過伸展、瘤状または弁状筋のストレス、膝の脱臼、強度の高いスポーツ、交通事故による怪我などはすべて、後十字靭帯（PCL）断裂の原因となりうる。前十字靭帯（ACL）断裂はよく見られるため、ベストプラクティスのリハビリテーションについては多くのことが知られているが、PCL断裂はそれほど多くはなく、他の膝関節損傷を併発することが多い。 Yoonら(2023)は、PCL断裂の95％が他の靭帯損傷と関連していることを発見している。 PCL断裂の患者への一般的なアドバイスは、組織の治癒を促すために、リハビリテーションの初期には脛骨の後方移動を避け、その後、膝の可動域を徐々に回復させ、筋力強化プログラムを行うことである。 ACL断裂のリハビリテーションにバランストレーニングを加えると有望な結果が得られることから、PCL断裂のリハビリテーションにも効果があるのではないかという疑問が生じる。この研究は、孤立した後十字靭帯のリハビリテーションに筋力トレーニングにバランス運動を加えることを検討することで、PCL断裂のリハビリテーションに貴重な洞察を与えてくれる。

方法

本研究では、孤立性後十字靭帯断裂に対する12週間のバランストレーニングと筋力トレーニングの効果を検討した。単発性PCL断裂（MRIで確認）で、posterior drawer testが陽性で、日常生活動作時に症状があり、他の下肢損傷がない者を対象とした。怪我は少なくとも3ヶ月以上前のものでなければならなかった。

彼らが受けた介入は、週に2回1時間のセッションを行う12週間のバランス・トレーニング・プログラムであった。これらのリハビリセッションは、固定式自転車（70rpm）での15分間のウォームアップ、20分間の筋力強化（膝伸展と膝カールを1RMの70％で12回×2セット）、15分間のBOSUバランス運動、10分間のトレーニング後のストレッチで構成されていた。

このプログラムは3つの段階に分けられた：第1週から第4週までの初期段階、第5週から第8週までの中間段階、第9週から第12週までの後期段階。これは主にバランス練習を適応させ、筋力練習のトレーニング強度を適応させるためであった。初期段階では、全身のバランスと両手足の安定性を鍛えるエクササイズが考案された。

後十字靭帯のリハビリテーション — からだ： Luら、Int. J.エンバイロメントレスがある。公衆衛生（2021年）

中級の段階では、目を閉じた状態での両手足のエクササイズに進んだ。後期段階のバランス運動は、片脚立ちで行われた。

筋力強化にバランス運動を加えた場合の効果を比較するため、対照群も加えた。このグループは、2年以上前にPCL再建術を受け、日常生活に制限のない人で構成されていた。しかし、彼らにはリハビリ訓練はなかった。

アウトカム評価には、Lysholmスコアと IKDC（International Knee Documentation Committee）スコアが用いられた。これらは患者報告による2つの機能的転帰である。 1つ目のスコアは、悪い（65点未満）、まあまあ（65～83点）、良い（84～94点）、優れている（95～100点）とされる。

これらの患者報告スコアの次に、患脚と非患脚の固有感覚を評価し、大腿四頭筋とハムストリングの筋力をテストするために、Biodexマシンを用いた能動的および受動的な体位再現テストが行われた。膝の弛緩は関節計で検査した。

結果

対照群では9人が分析されたが、バランス群では10人の少人数サンプルが12週間の追跡調査時に分析された。表1は、ベースライン時の両群の同等性を示している。

12週間の後十字靭帯リハビリテーションを行う前、PCL再建術を受けた患者では、Lysholmスコアの平均が機能的転帰スコアよりも有意に低かった（59.30（±19.49）対83.20（±13.18））。この差は、12週間の追跡調査後に82.20点（±11.94点）に改善したため、消失した。 IKDCスコアに関しても同様で、56.30 (± 18.07)から79.20 (± 12.40)に増加し、PCL再建後のグループの機能的転帰のスコア79.90 (± 7.20)と等しくなった。

ベースライン時にあった群間の有意差は、12週間のバランス・筋力プログラムが終了すると消失した。バランス・プログラムを終了した被験者は、受傷前の身体活動に戻る自信があると答えた。

質問と感想

どのアウトカムが主要アウトカムであるかは特定されていない。患者報告アウトカムIKDCとLysholmが論文で最初に取り上げられていることを考えると、これが関心のあるアウトカムだったのだろう。したがって、これらについては結果のセクションで述べた。

その他の結果を考慮すると、参加者は12週間の筋力トレーニングとバランスプログラムを通して、240°/sの速度での等速性筋力を除き、大腿四頭筋とハムストリングスの等速性筋力の向上を達成した。爆発的な強さは、あまり取り上げられていないかもしれない。 12週間のトレーニングプログラムの前後で、負傷していない脚を比較したところ、改善は見られなかった。これは、筋力トレーニングプログラムが負傷した側だけで行われた結果なのだろうか？残念ながら、著者らは膝伸展と膝カールのエクササイズが両側で行われたのか、片側だけで行われたのかを明記していない。両側でトレーニングした場合は、トレーニングしていない脚の筋力も向上すると予想される。筋力トレーニングの負荷が低すぎたのか、PCLを損傷した脚だけがトレーニングされたのか、2つの選択肢が残っている。

筋力トレーニングと組み合わせたバランス・プログラムは、参加者の膝のプロプリオセプションに良い影響を与えたと思われる。これは受動的なポジションを能動的に再現するテストで見られた。受動姿勢の再現性は、12週間のトレーニング後も改善されなかった。リハビリの中に特定の再現運動が含まれていなかったからだろうか、あるいはベースライン時に対照群と比べて差がなかったからだろうか。いずれにせよ、これらの結果はさらに検証されるべきである。

膝の弛緩の転帰については、差は認められなかった。膝は弛緩したままだったようだが、参加者が受傷前の身体活動に復帰できたと回答していることから、膝に対する信頼が重要なレベルまで向上したということかもしれない。また、膝の弛緩は改善されなかったものの、筋力の向上により膝のコントロールが良くなったことも考えられる。それでも、いくつかの疑問は今のところ解決されていない。

オタクな話をしよう

この研究には対照群も含まれているが、これを対照群と呼んでいいのだろうか？いずれにせよ、この研究は無作為化試験ではない。各グループが同時に参加したわけでもない。研究開始時のグループの比較可能性は検証できないが、おそらく異なる集団（2年も前に手術を受けた人と最近PCLを損傷した人）が存在することがわかるだろう。このため、通常の筋力トレーニングにバランス・トレーニングを加えることの価値を結論づけるのは難しく、時期尚早である。正しくは、筋力トレーニング・プログラムの上にバランス・エクササイズを実施した研究グループは、筋力トレーニングのみを実施したグループと比較されるべきであった。そして理想的には、真の対照群を含める必要がある。

では、この研究結果を重視する必要はないのだろうか？孤立性PCL損傷に関するエビデンスはほとんどなく、運動療法を主要な介入として検討した研究もほとんどないことから、今回の結果は、よりよい臨床試験を計画するための貴重な出発点になると思われる。

持ち帰りメッセージ

この研究は、バランス運動と筋力トレーニングからなる後十字靭帯リハビリテーションプログラムに参加した参加者を対象とした、事前事後デザインを用いた研究である。この研究では、12週間の非手術的運動トレーニングにより、2年前にPCL手術を受けた参加者と同様の転帰が得られることが示された。確かに、サンプル数が少ない、真の対照群がない、無作為化計画がないなど、方法論上の限界があるため、多くの疑問が残っている。それにもかかわらず、この研究は、孤立した後十字靭帯のリハビリテーションについてあまり知られていないトピックに光を当てた。