はじめに

アキレス腱挿入部に限局した痛みは、しばしばアキレス腱症に起因する。 しかし、腱障害に対するエビデンスに基づいた介入に反応しない患者には、以下のような評価が必要かもしれない。 後足関節インピンジメント症候群を重要な鑑別診断として評価することができる。 この専門家による解説は、以下の項目を包括的に検討したものである。 後足関節インピンジメント症候群解剖学的基礎、病態生理学、臨床診断、鑑別診断、診断評価、管理戦略を含む。

足関節後面インピンジメント症候群は、後外側距骨突起や三角骨などの骨構造が主な病変であるが、滑膜炎や後靭帯病変などの軟部組織の病変もしばしば認められる。 さらに、長母趾屈筋腱（FHL）が腱障害性変化を呈することもある。 足関節後面のインピンジメントを診断するための容易に実施可能な臨床テストも、この総説の中で詳述されている。

方法

この論文は 語りによる専門家の意見レビュー一人の臨床医（J.-C. Moati）によって執筆され、査読付き雑誌に掲載された。 検索戦略、研究選択基準、文献の批判的評価など、方法論的枠組みは記述されていない。 したがって、その内容は、利用可能なエビデンスの体系的または再現可能な選択に基づくものではなく、主に著者の臨床経験と選択した文献の解釈を反映したものである。 その結果、本論文が提供する全体的なエビデンスレベルは低い。

成果 

解剖学的考察

足関節後方コンパートメントは、上方を脛骨骨端遠位端によって、下方を踵骨後側面によって区切られている。 

図1 

足関節後方コンパートメント：骨学 

距骨後面

脛骨後縁と踵骨の間には距骨後面があり、これは多かれ少なかれ隆起している（図2）。 後方には2つの結節があり、小さい方が後内側結節、大きい方が後外側結節である。 後者は8～13歳の間に出現する二次骨化中心の融合に由来する。 その大きさは様々で、時に1cmを超えることもある（Stieda突起）。 2つの結節の間には結節間溝があり、ここを長趾屈筋腱（FHL）が走行する。

図2： 距骨の後面： 1 距骨後外側結節 2： 結節間溝

三角骨 

距骨の二次骨化中心が癒合不全に陥ると、os trigonumが形成される（図3）。 この副骨は人口の8～13％にみられ、2％弱の症例で両側性である。 大きさは様々であるが、通常1cm以下である。 滑膜を介して距骨の後外側結節と関節を形成し、下面では踵骨と関節を形成することもある。 癒合不全は、足底屈曲における繰り返しの微小外傷によって促進されるようであり、このことは、幼少期にトレーニングを開始したサッカー選手において頻度が高いことを説明できるかもしれない。

図3： 三角骨。 

靭帯

足関節後方コンパートメント内には 後脛腓靭帯の深層部後距腓靭帯 後距腓靭帯腓骨踝から距骨後外側結節に至る後距腓靭帯と 後距腓靱帯（こうきょひじんたいすべての人に存在するわけではない。 腓骨大転子から内側大転子まで伸びており、距骨後方凹部に向かって突出することもある。

長母趾屈筋腱

滑膜鞘に囲まれた腱は、脛骨溝を垂直に走り、次に結節間溝を通り、後環状靱帯で閉鎖される。 その後、方向を変え、距骨の下を下方に、そして前方に走っている（図4）。 そのすぐ内側に後脛骨神経血管束がある。

図4： 長趾屈筋腱。 

生理学

急性損傷メカニズム 

• マクロ外傷： 足底屈足でのレセプション。 

通常、骨性の損傷で、後方圧迫機序によって生じる。すなわち、後外側結節の骨折（シェパード骨折）、まれに後内側結節の骨折（セデル骨折）、または三叉骨の骨折である。

慢性損傷メカニズム  

• 微小外傷：反復性終末足底屈。 

後足関節複合体内の複数の構造は、反復性の圧迫にさらされています。 バレエダンサーやランナー、フェンサーなどのアスリートは、特に足関節後面インピンジメント症候群を発症しやすい。

痛みの構造的原因

インピンジメントは、骨性であることがほとんどで、後外側結節の伸長や三角骨の存在が原因である。

顕著な骨構造が存在しない場合、軟部組織または軟骨であることが少ない：

• 脛骨-距骨インピンジメント、距骨後縁と脛骨下縁が繰り返し接触することで 限局性軟骨症.
• 滑膜後窩の圧迫 後方滑膜腔の圧迫特にバレエダンサーでは、しばしば膨張し肥大している。
• 後靭帯の圧迫肥厚と二次的線維化を引き起こす。 後側副靱帯が存在する場合、特に傷つきやすい。
• 長母指屈筋（FHL）腱病変腱鞘炎、腱鞘液貯留、あるいは太い結節間靭帯による狭窄が原因の部分断裂を伴う。 これは骨性衝突の30％以上で起こり、大きな三角錐骨によって促進されることがある。 孤立性FHL損傷は、低位筋線維が靭帯に衝突した場合にも生じることがある。
• ヒラメ筋付属筋は、通常は無症状ですが、過度に大きくなると問題になることがあります。

臨床診断

後足関節インピンジメント症候群を示唆する自覚的所見後足関節インピンジメント症候群: 

• 傷害のメカニズム 
• 進行：エンドレンジの痛みは、足関節の底屈の程度が低いときに起こる痛みへと進行している。
• クリック／クラッキングの有無。
• 過去の足首の怪我

臨床試験 

• 浮腫 
• 足関節後方インパクションテスト

研究著者らによると、このテストは骨インピンジメントをより示唆する。 この検査は、患者の症状を再現し、2つの異なる手法で実施できる場合、陽性とみなされる： 

座位患者： 患者は足を吊り、膝を90°に屈曲させて診察台の端に座る。 もう片方の手で踵を安定させながら、検者は足を強制的に屈曲させる。

うつ伏せの患者： 患者は膝を90°に屈曲させた状態でうつ伏せになり、同様に足を底屈させます(図5)。

図5： 後方インパクションテスト。 うつ伏せの姿勢。 

このPHYOTutorのビデオは、さらに第三のテクニックを紹介します。

• 膝を伸ばした状態での足関節および外反母趾背屈時の足関節後面の痛みの再現性、特に後側マッレオーラル領域の圧迫を伴う場合は、FHL腱症を示唆する可能性がある。
• 足関節の可動域評価と距腿関節の前方引き出しテストは、圧迫による患者の症状を再現する可能性があります。 
• 局所麻酔薬（キシロカイン）浸潤など、より高度な診断技術を用いることができ、後足関節インピンジメント検査中の症状緩和が診断の確定に役立つ。

補完試験

足関節後面のインピンジメントに対する補完的検査は、主に骨と軟部組織の評価に重点を置く。 標準X線写真は、後外側結節の評価、三角骨の確認、後足趾下 部の変形性関節症や骨化の検出に不可欠である。 CTスキャンは、詳細な骨画像と3D 再構成が可能で、骨折や偽関節との区別や、後脛距関節および距骨下関節の評価に役立ちます。 MRIは、骨と軟部組織の両方を評価し、骨浮腫、滑膜炎、後方靭帯または被膜の肥厚、FHL腱鞘炎、および低位FHL筋線維を明らかにする。 超音波検査軟部組織の病変を検出し、アキレス腱症を除外することができる。 骨シンチグラフィ骨シンチグラフィは足関節後方で取り込みが増加することがあり、必要に応じてCTと組み合わせて正確な局在を確認することができる。

鑑別診断

このような場合、CTと組み合わせた骨シンチグラフィが特に有用である。 距骨下関節症類似の症状を呈することがある。 三徴骨や肥大した後突起を併発することがあり、これを認識できないと骨切除後の予後が悪くなることがある。このような場合、CTを併用した骨シンチグラフィが特に有用である。

アキレス腱症アキレス腱症も古典的な鑑別疾患で、通常は腱の痛みを触診して診断し、超音波やMRIで確認する。I. アキレス腱前滑液包炎アキレス腱前滑液包炎は発見が難しく、画像診断（超音波またはMRIと注射）が必要な場合がある。 踵骨ストレス骨折踵骨応力骨折は足関節後面のインピンジメントを模倣することがある。側面X線写真では、骨梁に垂直な特徴的な密な線が認められ、必要に応じてCTやMRIで確認する。

足首後部の痛みの鑑別診断についてのより詳しい説明は、PHYOTUTORSのデルファイコンセンサス研究のレビューをご覧下さい。

治療 

急性足関節後面インピンジメント症候群 

研究著者らによると、距骨後突起または三角骨の骨折には4～6週間の固定が必要である。

慢性足関節後面インピンジメント症候群 

医療管理

痛みが強い患者や痛みが持続する患者には、装具やギプスによる1～3週間の短期固定が適切である。 内科的管理には、鎮痛薬と抗炎症薬の内服、凍結療法、抗炎症性被覆包帯も含まれる。 ほとんどの場合、副腎皮質ステロイドの注射を考慮すべきであり、特に軟部組織が侵されている場合は繰り返すことがある。

保守的管理

Ledouxによるリハビリテーションでは、足関節の可動域を回復させ、特に足底屈筋の深部マッサージによって筋肉の硬さを軽減させることに重点を置く。 超音波などの理学療法も有効である。 歩行の再訓練は不可欠であり、踵のコントロールと適切な足の転がりを強調する。 関連する筋連鎖の姿勢ストレッチは、大腿四頭筋、臀筋、上腕三頭筋の強化に組み合わされる。 特に脛骨距骨弛緩症がある場合には、プロプリオセプティブ・トレーニングが極めて重要である。 アスリートにとって、トレーニング条件の調整や負荷管理は見過ごせない。

手術管理

保存的治療に失敗した場合は、外科的治療が考慮される。 手術を行う前に、上記の補足的検査に基づき、痛み の原因を正確に特定することが不可欠である。 関節鏡手術は望ましい手術法である。 術後のケアは、通常、通常の活動を再開する前に4～6週間の相対的安静を必要とし、スポーツへの復帰は一般的に6～8週間前後と予想される。

質問と考え  

保存的管理に関する情報を1991年の出版物に依存していることは、方法論上の重要な限界を浮き彫りにしている。 この論文は、文献の系統的な統合というよりは、専門家の意見に基づく叙述的なレビューである。 そのため、出典を特定したり選択したりするための透明性や再現性のある方法論に従っておらず、その提言は著者らの臨床経験を大きく反映している。 この視点は有益でありうるが-特に、改善しない患者に足関節後面のインピンジメントを考慮するよう臨床家に促すという点では-注意深く解釈すべきである。

さらに、保存的管理の項では、現在では時代遅れと考えられている理学療法に依存している。 臨床実践は過去20年間で大幅に進化しており、治療的超音波や深部摩擦マッサージのような介入は、もはや後足関節インピンジメント症候群の第一選択治療とはみなされていない。 足関節後面インピンジメント症候群現代の診療におけるこれらの推奨事項の妥当性を制限している。

最近の研究では 足関節後面インピンジメント症候群しかし、全体的なエビデンスはまだ限られている。 プロのバレエダンサーにおける保存的管理に焦点を当てた2011年のレビューでは、初期段階では、負荷の軽減と刺激的な動き、特に足底屈の回避による炎症コントロールを目的としていることが強調されている。 この初期段階では、炎症を抑えるための注射が考慮される。 足関節の可動性を回復させるために徒手療法を行い、その後、足関節の安定性を向上させるために活動特異的な戦略を行う。 体幹の安定性の低下と下肢の損傷との関連性を考慮し、個別に体幹を安定させるエクササイズを行うことも推奨される。 筋力トレーニングは、オープンからクローズへの運動連鎖、一般的なものからスポーツに特化したもの、負荷のかからないものから負荷のかかるものへと論理的に進行させ、必要に応じてジャンプトレーニングを統合する。 特に、超音波治療は推奨されない。

最後に、既存の文献の多くが構造的な観点を主に採用しており、それが臨床的推論に影響を与えている可能性があることを認識することが重要である。 患者は、解剖学的診断のレンズを通してのみ管理されるべきではなく、むしろより広範で個別化された生物心理社会的枠組みの中で管理されるべきである。

オタクな話をしよう

本論文は、後足関節インピンジメント症候群の包括的かつ臨床的に有用な概説を提供する一方で、専門家の意見に基づく叙述的なデザインは、より高度なエビデンスの枠組みとは著しく対照的である。 システマティックレビューやメタアナリシスとは異なり システマティックレビューやメタアナリシスシステマティックレビューは、システマティックレビューやメタアナリシスとは異なり、文献の同定、選択、評価において事前に定義された方法論に従わないため、透明性と再現性が制限される。 対照的に、システマティックレビューは、明確な検索戦略、包含基準、バイアスのリスク評価を用いることで、著者に依存した解釈を最小限に抑えることを目指している。

同様に、本論文は ランダム化比較試験（RCT）および 前向きコホート研究因果関係の推論や治療効果の比較評価を可能にするものである。 このようなデザインは定量化可能な結果データを提供し、介入効果の評価を可能にする。

また、臨床診断、解剖学、病態生理学、内科的・保存的管理など、扱われる主題の性質を考慮すると、ランダム化比較試験や前向きコホート研究などの伝統的な研究デザインが必ずしも適切でない、あるいは実行可能でない可能性があることを認識することも重要である。 足関節後面インピンジメント症候群の多くの側面は、臨床的推論、専門家のパターン認識、解剖学的考察に依存しており、実験計画の中で標準化したり分離したりすることは困難である。 このような状況において、ナラティブレビューは、臨床知識を統合し、専門家の経験を実用的なガイダンスに変換するのに適した形式となりうる。

しかし、ナラティブレビューの質と信頼性は、より構造化された方法論的アプローチによって大幅に改善することができる。 例えば、デルファイのコンセンサス研究は、専門家の臨床的判断と透明で再現可能な枠組みを組み合わせることにより、強固な代替手段を提供する。 専門家によるインプットの反復ラウンド、あらかじめ定義されたコンセンサスのしきい値、および推奨事項の評定を通じて、デルファイ法は、専門家が導き出した結論の信頼性と適用性を強化しながら、個々の著者のバイアスを軽減するのに役立つ。

その結果、レビューされた論文は、トピックの臨床的性質を考慮すれば、形式的には適切であるが、この分野における今後の研究は、方法論的厳密性と臨床的妥当性を高めるために、構造化された専門家によるコンセンサス手法から恩恵を受けるであろう。

持ち帰りメッセージ

アキレス腱症を越えて考える

• エビデンスに基づいたアキレス腱症治療で改善しない足関節後面の痛みは、足関節後面インピンジメント症候群を考慮すべきである。 後足関節インピンジメント症候群.

リスクのある人々を特定する

• 反復または持続的な内反足関節屈曲に曝されるアスリートに多い。 終域足底屈(バレエダンサー、サッカー選手、ランナー、フェンシング選手など）。
• 以下の両方に関連する可能性がある。 骨性（三叉骨、後距骨突起肥大）および 軟部組織構造の両方に関連することがある。

的を絞った臨床評価

• 終末域での足底屈から早期発症への進行性の痛みが示唆される。
• A 後足関節インピンジメントテスト陽性は診断を強く支持する。
• 足関節と外反母趾の運動と後母趾の圧迫で再現される痛みは、FHLの病変の可能性がある。 FHLの関与.
• 足首の不安定性と過去の捻挫について考える。

適切な画像診断と紹介

• 持続性または不明確な症例は、骨および軟部組織の寄与を特定するために画像診断（X線、CT、MRI）が必要な場合がある。

積極的で近代的な保存的管理を優先する

• 最初の焦点は 荷重管理そして挑発的な足底屈の回避。
• 足首の可動性を回復し、足首の安定性と筋力を徐々に向上させる。 足首の安定性と筋力.
• リハビリテーションを論理的に進める（負荷なし→負荷あり、一般的→活動別）。
• 統合 コア・スタビリティとジャンプ・トレーニング適切な場合
• 古い文献にある受動的な治療法（超音波、深部腱摩擦マッサージなど）は、第一選択と考えるべきではない。

エスカレーションの必要性を認識する

• 保存的治療の失敗は、医学的介入（注射など）や外科的意見を正当化するかもしれません。
• 早期発見は、症状の長期化や不適切な治療経路を防ぐことができる。

参考

J.-C.Moati, Syndrome du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024： 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.