はじめに

本記事は、半月板手術後のリハビリテーションに関する最新のエビデンスに基づいたアプローチを検証する2本の記事のうちの1本目であり、今回は半月板切除術、修復術、再建術後の管理に焦点を当てている。 フォローアップでは、半月板断裂の保存的管理について掘り下げ、臨床実践のための包括的ガイドを確保する。

半月板手術は整形外科手術の中で最も頻繁に行われる手技の一つであるが、リハビリテーションのプロトコールは様々であり、外科医の好み、地域の慣習、または時代遅れの伝統に影響されることが多い。 現代の手術哲学は、半月板切除術よりも半月板温存術（修復と再建）を優先する方向にシフトしており、このような進化したアプローチを反映した、最新のエビデンスに基づいたリハビリテーション戦略が必要とされている。 しかし、術後のケア、特に進行、荷重管理、機能回復に関する明確なガイドラインは欠如している。

このコンセンサスの第1部では、半月板手術後の回復を最適化するための実践的で手術に特化した推奨事項が紹介されており、来週予定されている第2部では、予防、手術以外のケア、スポーツ復帰基準について紹介される予定である。 研究と臨床応用の架け橋となることで、このコンセンサスは、理学療法士が逸話的な実践を超え、世界的に承認された基準に合わせることを後押しします。

方法

半月板リハビリテーションの術後ガイドラインを作成するために、ヨーロッパスポーツ外傷学・関節鏡学会（ESSKA）、アメリカスポーツ整形外科学会（AOSSM）、アメリカスポーツ理学療法学会（AASPT）は、ヨーロッパとアメリカの整形外科医、理学療法士、スポーツ医学の専門家からなる多様なパネルを招集した。 彼らの目標は、半月板切除術から修復・再建術まで、エビデンスに基づいたコンセンサスを用いて、半月板手術後のリハビリテーション・プロトコルのギャップを埋めることであった。

透明性の高い二層構造アプローチ

このプロジェクトは、ESSKAのコンセンサス活動から実績のある方法論を活用した：

疑問の展開 臨床専門家パネルは、まず半月板損傷に対する重要なリハビリテーションの優先事項を特定した。 その後、独立した文献レビューチームが、臨床パネルが策定した特定の研究課題に取り組むため、MEDLINE、Web of Science、Scopus（時間制限なし）から395以上の研究を体系的に評価した。

エビデンスの格付け 推奨は、"質問グループ "によって提起された質問に基づいて作成され、エビデンスレベル（LOE）によって、グレードA（高い科学的裏付け）、グレードB（科学的推定）、グレードC（低い科学的裏付け）からグレードD（専門家の意見）まで分類された。

ガイドライン作成プロセスでは、厳格な方法論が採用された。 まず、独立した評価委員会が、標準化された9段階のリッカート尺度による科学的妥当性と臨床的適用性の評価を通して、29の臨床声明（手術後の半月板リハビリテーションに関する19の主要な質問に対応）を評価した。 最初のコンセンサス基準では、ステートメントを含めるには中央値7点以上が必要であった。

この閾値を下回る記述（スコアの中央値＜7）については、2回目の絞り込みが行われた。 この反復プロセスとESSKA、AOSSM、AASPTの運営委員会による最終承認を経て、最終化された臨床診療ガイドラインは世界的な実施に向けて最適化された。

下図は、このコンセンサスガイドラインで採用された半月板断裂の分類システムを示している。

結果

リハビリのガイドラインを表1と表2に示します。

半月板部分切除術後のリハビリテーション管理

現在のところ、半月板部分切除術後の標準化されたエビデンスに基づいたリハビリテーションプロトコルはないが、機能的マイルストーンに焦点を当てた基準に基づいたアプローチが推奨される。 患者は通常、症状指導（グレードC）を受けながら、すぐに完全な体重負荷（FWB）と全可動域を容認される。

術後に著しい胸水が貯留することはまれであるが、高齢者、BMIの高い患者、合併症を有する患者など特定の集団で発生する可能性があり、大腿四頭筋の抑制につながり、一時的な補助装具が必要になる可能性がある（グレードD）。

筋力および神経筋制御の障害に対処するために、リハビリテーションは、ACL再建術後に使用されるプロトコールと同様に、神経筋電気刺激(NMES)、開放性運動連鎖および閉鎖性運動連鎖エクササイズを取り入れるべきである(グレードC)。 相対的一致： 平均8.4±1.45、中央値8(5-9)、相対的一致。

内側半月板切除術と外側半月板切除術を比較した場合、明確なリハビリテーションプロトコルは存在しない。 しかし、外側半月板切除術は、内側半月板切除術（グレードD）と比較して、持続的な腫れ、痛み、早期軟骨融解の高いリスクなど、術後合併症を引き起こす可能性がある。 相対的一致： 平均7.8±1.36、中央値8（5-9）、相対的一致。

外傷性半月板損傷(DML)と変性半月板損傷(DML)に関しては、異なるリハビリテーションプロトコルを支持するエビデンスはない。 しかし、変性病変を有する患者は、年齢、組織の質、関連する関節変性（グレードD）などの要因により、リハビリの進行を遅くする必要があるかもしれない。 相対的一致： 平均8.3±1.51、中央値8（5-9）、相対的一致。

体重負荷の推奨は、手術直後から完全な体重負荷が可能であることを強調している(Grade A)が、歩行が正常化するまで一時的に松葉杖が有効な患者もいる(Grade D)。 同意： 平均8.4±1.00、中央値 8 (5-9) 相対的一致)。

リハビリテーションの期間は様々であり、多くのガイドラインでは歩行、仕事、スポーツへの復帰に4～12週間の期間を要するとされている。 しかし、回復の目安は、厳密な時間ベースの基準ではなく、機能的なマイルストーン（例えば、滲出液の消失、ROMの回復、十分な大腿四頭筋の筋力、および神経筋のコントロール）であるべきである（Grade B）。 痛み、胸水貯留の再発、こわばり、機能的不安定性、機械的症状、感染/DVTの徴候などの症状が持続する場合は、外科医への再紹介が必要である（グレードB）。 期待された臨床的マイルストーンを達成できなかった場合も、再評価を促すべきである（グレードD）。 同意： 平均7.8±1.02、中央値8（5-9）、相対的一致。

半月板修復後のリハビリ管理

エビデンスに基づいた単一のリハビリテーション・プロトコールが優れているとは立証されていないが、術後のリハビリは、半月板断裂の種類と部位、組織の質と血管、外科的修復手技、治癒に影響を及ぼす可能性のある患者特有の要因など、いくつかの要因に基づいて調整すべきである（グレードD）。

単独の半月板修復術については、特定のプロトコールや補助療法を支持する強いエビデンスはない。 しかし、半月板修復術が他の手技（ACL再建術など）と同時に行われる場合、神経筋電気刺激（NMES）が早期の大腿四頭筋の再活性化を助ける可能性がある（グレードD）。

時間ベースと基準ベースのアプローチを併用し、滲出液管理を計画に組み込むことが推奨される。 リハビリの期間は断裂のタイプによって異なり、垂直断裂では通常少なくとも4ヵ月を要するが、複雑断裂、橈骨断裂、根部剥離（半月板が脛骨の挿入部から剥離する）、水平断裂では6～9ヵ月の構造化リハビリを要することがある（グレードD）。 相対的一致： 平均8.3±1.59、中央値8（5～9）、相対的一致。

裂傷に特化したリハビリテーションの進行

断裂の部位と安定性はリハビリの進行に大きく影響する。 縦断裂 多くの場合、6週間はROMを制限した完全な体重負荷（FWB）が可能である、 水平・橈骨・付け根の修復 通常、4～6週間の体重制限とROM制限が必要である（グレードC）。 ランプ病変ACL損傷にしばしば合併するRamp病変は、一次手技に準じたリハビリプロトコールに従う（グレードC）。

マイルストーンだけに頼る半月板部分切除術とは異なり、半月板修復術のリハビリは、時間ベースの治癒段階と機能的基準（滲出液、ROM、大腿四頭筋の筋力、神経筋力コントロール）の両方のバランスをとる必要がある（グレードD）。 相対的一致： 平均7.2±1.96、中央値8（5-9）、相対的一致。

運動制限

治癒組織を保護するために、特定の動作は避けるべきである。 深いスクワット、ジャンプ、膝の回転運動は少なくとも4ヵ月は禁忌。 縦断裂の場合、経過を観察することが勧められる：

• 4～8週目 屈曲30°までのミニスクワット
• 8～12週目 屈曲45°への進歩
• 13～16週目 屈曲60-90°まで進める（グレードD）。

同意： 平均 7.6 ± 1.34, 中央値 8 (5-9), 相対的一致.

内側 vs. 外側 側方矯正

リハビリのプロトコールは内側と外側の修復で同様であり、断裂のタイプ（橈側、根元、垂直など）は、半月板のラテラリティよりも進行に影響する主な要因である（グレードC）。 相対的一致： 平均7.8±1.70、中央値8（5-9）、相対的一致。

リハビリテーションの段階と基準

手術後の半月板リハビリテーションは、保護期、回復期、活動復帰期に分けて構成し、進行のための明確な基準を設けるべきである：

• 回復期： 患者がほぼ完全な受動的ROM、最小限の浸出液、大腿四頭筋の神経筋制御を達成したら開始。
• 活動復帰期： 完全な能動的ROM、対側肢と比較して80％以上の筋力、および安定した片脚の動的制御を必要とする。筋力は、アイソキネティックダイナモメトリーまたはハンドヘルドダイナモメトリー(グレードD)を用いて各段階で客観的に評価されるべきである。

同意： 平均 7.9 ± 1.44, 中央値 8 (5-9), 相対的一致.

同時ACL再建術

半月板修復術をACL再建術と同時に行った場合、リハビリは同様の原則に従うが、ACLの回復スケジュールのためにスポーツ復帰（RTS）が遅れる可能性がある。 ほとんどの安定した垂直断裂は標準的なACLリハビリを変更しないが、体重負担やROM制限を必要とする修復はプロトコルを変更することがある（グレードC）。

手術後の注意事項

• 体重負荷： 断裂のタイプによって異なる-4～6週間の部分的な体重負荷（PWB）または非荷重負荷（NWB）が必要な修復もあれば、歩行正常化のために松葉杖を使用してすぐにFWBが可能な修復もある（グレードC）。
• ROM制限： 断裂の安定性に応じて、4～6週間制限されることが多い。
• ブレース： ロック式またはソフトブレースの使用は、エビデンスは限られているが、特定の症例に適応されることがある（グレードC）。

同意： 平均 8.1 ± 1.39, 中央値 9 (6-9), 相対的一致.

半月板再建術（移植術または足場）後のリハビリテーション

半月板再建後のリハビリは、足場ベースの技術（合成インプラント）であろうと同種移植（ドナー由来）であろうと、同様の原則に従っており、2つのアプローチ間のプロトコールに有意差はない（グレードD）。

スポーツ復帰（RTS）を考慮する前に、回復が12ヵ月を超えることが多いことを認識し、そのプロセスは、時間ベースの治癒段階と基準ベースの進行の両方を統合すべきである。 相対的一致： 平均7.6±1.82、中央値8（5-9）、相対的一致。

推奨されるアプローチは、時間ベースのマイルストーンと基準ベースのマイルストーンを組み合わせたもので、3つのフェーズに構成されています：

• 保護期（早期）： 6週間、非荷重（NWB）。 (グレードC）
• 回復期（中間期）： 8週までに徐々に完全な体重支持（FWB）に進む。 (グレードC）。 両者の一致度：平均8.1±1.46、中央値9： 平均8.1±1.46、中央値9
• スポーツ復帰（RTS）： 12ヶ月未満（グレードD）。 同意する： 平均 8.4, 中央値 9 (7-9), 強い同意

注目すべきは、これらのプロトコールが内側半月板再建術と外側半月板再建術の両方に等しく適用されることである（グレードD）。 相対的一致： 平均7.9±1.00、中央値8（6-9）、相対的一致。

体重負荷の進行は、早すぎる負荷は移植片のはみ出しリ スクを高めるため、厳重な注意が必要である。 現在のエビデンスは、術後6週間は非荷重(NWB)の状態を維持し、その後、膝関節伸展運動のみに限定して徐々に体重を支えることを支持している(Grade C)： 平均8.1±1.46、中央値9（7-9）、強い一致。

 同時に、NWB期間中の可動域は屈曲90度に制限すべきであるが、これらのパラメータは併用する手技に応じて変更してもよい(Grade D) 相対的一致： 平均8.1±1.21、中央値8（6～9）、相対的一致。

 ブレースに関しては、ルーチンの使用を推奨するにはエビデンスが不十分であり、この決定は外科医の嗜好と症例特異的な考慮事項に委ねられる（グレードD）。 同意： 平均8.3±1.11、中央値9（6-9）、相対的一致。

質問と感想

術後の半月板リハビリを導く現在のエビデンスは、修復、再建、移植のいずれにせよ、限られたものであり、ほとんどの推奨は、高度な研究よりもむしろ専門家のコンセンサスに依存している。 このコンセンサスは構造化された枠組みを提供する一方で、我々の理解におけるギャップも浮き彫りにしている。

コンセンサス・ステートメントは、必ずしもエビデンスに裏打ちされたものではないが、専門家の見識を統合することにより、貴重な臨床的方向性を示している。 その高い一致点（例えば、主要な推奨事項の中央値8-9/9）は、さらなる研究の必要性を強調しながらも、実際的な有用性を示唆している。 例えば

• 初期段階のリハビリ（例えば、体重負荷の制限、ROMの制限）は比較的よく定義されており、広範な臨床的一致を反映している。
• 後期段階、特にRTSは、目標、スポーツ要求、治癒軌道における患者の多様性により、特異性に欠ける。

このコンセンサスでは、半月板手術後の大腿四頭筋抑制に対する神経筋電気刺激（NMES）の有効性が強調されている。 新たな研究は、血流制限（BFR）療法が同等の効果をもたらし、半月板手術後のリハビリテーションに有望な選択肢を提示する可能性があることを示唆している。 これらの治療法の包括的な分析については、こちらの記事を参照されたい。

スポーツ復帰への挑戦

RTSプロトコルは特に曖昧である。 タイムフレーム（例：4～12ヶ月）が提案されている一方で、基準ベースのマイルストーン（筋力、神経筋コントロール、スポーツ特異的検査）の適用が一貫していない。 この曖昧さは、以下を求めている：

1. より良い評価ツール KOOSや ファンクショナルテストのような有効な質問票は、手始めにはなりますが、スポーツに特化したレディネスを把握できないかもしれません。
2. 創造的な問題解決： セラピストは問わねばならない： このスポーツは何を求めているのか？ 臨床的回復とダイナミックなパフォーマンスのギャップを埋めるには？ 
   • • 例 外側半月板修復後のサッカー選手には、一般的なプロトコールでは対応できない、カット、ピボット、エキセントリックローディングに重点を置いたプログレッシブドリルが必要かもしれない。
3. 不確実性を受け入れる リハビリテーションは、現実世界での活動の予測不可能性に備えて患者を準備しなければならない。 そのためには、組織の回復力と自信を養うために、段階的な変動性(例えば、凹凸のある路面や反応的な動き)への曝露が必要である。

前進する 研究と考察

今後予定されている2回目のコンセンサス・レビューでは、これらの疑問点をより深く掘り下げることを目的としています。 それまでは、セラピストは

• 標準化を提唱する： 既存の基準（例：80％以上の四肢対称性、滲出液のない関節）を使用しながら、スポーツに特化したベンチマークを推進する。
• 文書の成果 複雑なRTSシナリオにおいて何が有効か（あるいは失敗か）のエビデンスベースを構築するために、症例データを共有する。
• 患者中心の創造性に焦点を当てる： プロトコルを超えて、リハビリは個人の身体的・心理的な準備態勢に適応すべきであり、科学と臨床的直感を融合させるべきである。

要するに、コンセンサスは足場を提供するが、回復と完全な機能の間の橋渡しをするのは臨床家次第である。

オタクな話をしよう

この半月板手術後のリハビリテーションは、臨床的専門知識を統合しながらバイアスを最小限に抑えるための厳格なアプローチで際立っている。 このプロセスでは、2つの重要な方法論的落とし穴に積極的に対処した：

選択バイアス（代表的でないサンプルを選択した場合に生じる歪み）を最小化するため、コンセンサスでは厳格な選択基準を採用し、米国および欧州の整形外科医、医師、理学療法士を含む100名以上の専門家パネルを集めた。 このプロセスでは、ステアリング・グループ（質問開発）とレーティング・グループ（エビデンス評価）がさらに分離され、単一の臨床的視点や地域的実践による支配が防がれた。 この構造により、似たようなバイアスを共有する可能性のある専門家だけを含めるのではなく、多様な視点が代表されることが保証された。

確証バイアス（既存の信念を確認する情報を好む傾向）は、3つの主要なメカニズムを通じて体系的に対処された： (1)事前に定義された検索戦略を用いて専門チームが実施した独立した文献レビュー、(2)すべての評価の正当性を要求する構造化された討論の複数ラウンド、(3)すべての支持証拠と矛盾証拠の透明な保管。 これによって専門家は、自分たちの仮定を支持するデータを選択的に参照するのではなく、挑戦的な視点に関与することを余儀なくされた。

これらのコンセンサス・ステートメントを解釈する際には、この方法論が何を保証し、何を保証しないのかを理解することが重要である。 高い同意スコア（多くの推奨事項の中央値8-9/9）は、専門家間の臨床的な強い一致を示しているが、高レベルのエビデンスと同等ではない。 厳密な研究が不足している分野では、その分野の現時点での最善の判断を示すものである。 透明性のあるプロセスとは、結論がどのようにして出されたかを正確に知ることはできるが、基礎となる研究のギャップを補うことはできないということである。

これは、決定的なエビデンスが不足している場合のコンセンサス形成のためのゴールドスタンダードである。 この方法論は、信頼できる臨床的枠組みを提供すると同時に、より多くの研究が必要な箇所を明確に示している。 この方法論の強みは、すべての不確実性を排除することではなく、現在の知識の境界をマッピングしながら、バイアスを体系的に最小化することにある。

持ち帰りメッセージ

半月板部分切除術

• 即時の完全な体重負荷と全可動域の許容範囲（グレードC）
• ハイリスク患者（高齢者、高BMI）における胸水のモニタリング。
• 外側半月板切除術は回復が遅く、腫れが持続するリスクが高い（グレードD）
• 厳格なスケジュールではなく、機能的なマイルストーンに基づいた進捗状況、通常4～12週間（グレードB）

半月板修復

• 垂直断裂： 可動域制限を伴う完全な体重支持を6週間許可（グレードC）
• 複雑断裂（根部、橈骨、水平）： 可動域を保護しながら4～6週間、体重をかけない状態を維持する（グレードC）
• 深いスクワット、ジャンプ、旋回運動は最低4ヶ月は避ける（グレードD）
• ACL再建術と併用する場合 半月板の注意事項を守りながら、ACLプロトコールに従おう

半月板再建術（移植/足場）：

• 可動域を90度に制限し、6週間は体重をかけない。
• スポーツ復帰は通常、術後少なくとも12ヶ月まで延期される（グレードD）

エッセンシャル・クリニカル・コンサンプション

1. 半月板切除術における修復/再建と機能回復の促進には、早期の保護が重要である。
2. 客観的なマイルストーンに基づいた進行：胸水貯留の解消、可動域の回復、十分な筋力の回復
3. 機械的症状、持続する腫れ、または期待されるマイルストーンが達成されない場合は、外科医に再診してください。
4. これらのプロトコールは構造を提供しますが、各患者の治癒反応に基づいて常に個別に進行します。

PHYOTUTORSクリニカルガイドは、半月板病変の評価と介入を最適化するためのエビデンスに基づいた戦略を提供します。

参考

Pujol N, Giordano AO, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. 正式なEU-US半月板リハビリテーション2024年コンセンサス： ESSKA-AOSSM-AASPTイニシアチブ： 半月板手術（半月板切除術、修復術、再建術）後のリハビリテーション管理。 Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025; 1-12.