慢性むち打ち症に対する理学療法とアドバイスの比較

はじめに

本日は、2014年に発表されたミハレフらによる少し前の論文をレビューする。この研究は、慢性むち打ち症患者において、理学療法主導の包括的介入が短期間のアドバイスよりも優れているかどうかを知るために設定された。それ以前の臨床試験では、急性のむち打ち症には有益な効果は認められなかったが、慢性のむち打ち症については、確実なエビデンスがあまりなかった。慢性的なむち打ち関連障害は医療費の大きな割合を占めているため、理学療法が及ぼす影響を明らかにすることは、この研究に関連している。そこで本研究では、慢性むち打ち症に対する理学療法とアドバイスの比較について検討した。

方法

実用的な2群ランダム化比較試験が設定された。対象者は18～65歳で、グレード1または2のむち打ち症を3ヵ月以上負った者である。これらの患者は、痛みのために少なくとも中等度の活動制限（Short Form 36調査による）、または中等度の疼痛レベルを有していた。

介入群には、個別に調整された運動プログラムが提供され、8週間は週2回、4週間は週1回行われた。合計20のセッションがあり、すべて理学療法士が監督し、1時間行われた。最初の4週間でだ、

特定の頸椎エクササイズが行われた。これらには、頭蓋頸部屈曲運動、頸部伸展運動、肩甲骨訓練、姿勢再教育、感覚運動運動などが含まれる。最初の1週間は、エクササイズに手技療法（マニピュレーションを除く）を加えることができる。 4週目から6週目にかけては、頸部特有のエクササイズを機能的なエクササイズに統合していった。その後、参加者が設定した目標を達成できるよう、段階的なアクティビティが行われた。ここでは、上肢と下肢の強化運動と持久力向上運動が行われ、特定の機能的課題が練習された。さらに、最初の週から最後の週まで、有酸素運動が処方された。さらに、このグループの参加者は12週間のホームエクササイズプログラムを受けた。

対照群には、管理ガイドとなる患者教育用小冊子が配布された。冊子はこちらのリンクから入手できる。この小冊子は、理学療法士による30分の診察の際に参加者に配布された。このセッションでは、参加者は小冊子を読み、質問をすることができた。エクササイズは理学療法士による最小限の指導で行われた。その後、彼らはアドバイスを実行し、自宅でエクササイズを行うよう指示された。彼らは理学療法士と2回電話で話す機会があり、疑問点を明確にした。

主要評価項目は、ベースライン時、14週後、6ヵ月後、12ヵ月後に測定された、0-10の数値評価スケールによる前週の平均疼痛強度であった。

結果

試験には各群86人が参加した。追跡調査の結果、参加者の試験への参加継続率は良好であった。 14週後、6ヵ月後、12ヵ月後では、それぞれ91％、84％、87％の参加者が分析を受けた。参加者の特徴を見ると、ほとんどの参加者は中年女性で、2年近く症状が続いていた。サンプルの大半は補償を受ける資格があり、約3分の1が賠償請求を解決している。

治療への参加回数の中央値は、最大20回中17回であり、コンプライアンスは良好であった。解析の結果、介入群は一次解析でも二次解析でも転帰を改善しなかった。つまり、包括的な理学療法プロトコルは、アドバイスよりも優れていなかったということである。

慢性むち打ち症に対する理学療法とアドバイスの比較 — からだ：ミハレフら、ランセット誌（2014年）

質問と感想

私はしばしば、なぜある介入が他の介入より優れているのかと自問する。一般的に言って、多くの臨床試験は、適切なアドバイスやコーチングと組み合わせて、あるいは組み合わせていなくても、運動トレーニングを行い、希望する仕事やスポーツに徐々に復帰させることで、効果的な介入を行っている。たいていの場合、介入はその人の怪我に特化したものであったり、時間的に漸進的なものであったり、頻繁に行われるものであったりするため、その人は回復することができる。このような介入をごく短時間の対照介入と比較するような試験では、ほとんどの場合、介入群の方が対照群よりも優れていると予想される。今回の裁判ではそうではなかった。

このような包括的介入から適切な利益が得られなかった原因は何であろうか？結果測定が最適ではなかったのかもしれない。本研究に参加するためには、少なくとも中等度の疼痛レベルが必要であったが、臨床的に重要な差はNRSスケールで2点以上と判断された。ベースラインの疼痛レベルは、介入群が10段階中5.5、対照群が5.9であった。私たちは、最初の痛みのスコアが高いほど、痛みの重要な減少が見られる可能性が高いことを知っている（平均への回帰）。

重要な転帰が得られなかったもう1つの潜在的な要因は、前週の平均疼痛強度が想起バイアスの影響を受けやすい転帰であり、患者が前週について質問された際に疼痛レベルを過大または過小評価する可能性があるという事実にあるのかもしれない。先週の火曜日に何を食べたか覚えている？さらに慢性疼痛では、痛みに特化することを避け、その人の機能的能力にもっと注意を向けることが推奨されている。もしあなたが彼らの機能レベルを向上させることができれば、ある程度の痛みが持続しているにもかかわらず、彼らは全般的にかなり良くなるだろう。

自問すべきことは、目の前にいる患者が回復しない方が得策かどうかということだ。特にクレームを解決した場合はそうだ。確かに、すべての人が補償を受けられるわけではないが、チャンスがあれば、ほとんどの場合、補償を受けようとするだろう。これはブラックフラッグの可能性がある。参加者の3分の1が和解しており、補償を受ける資格のある人がそうでない人よりも多かったという事実も、説明の可能性がある。著者たちはこう述べている：「むち打ち症関連障害の主観的な性質は、社会によっては傷害が仮病や保険金不正請求の疑いと結びついていることを意味する。しかし、主観的転帰も客観的転帰も改善していないことから、著者らは仮病の可能性は低いと判断している。考えさせられることがある。

オタクな話をしよう

サンプルサイズは適切に計算され、172人が試験に参加する必要があった。その結果、主要アウトカムと副次的アウトカムに臨床的に重要な差は認められなかった。したがって、この研究はUK MINT試験の結論に沿ったものである。著者らは、侵害受容の興奮性亢進と心的外傷後ストレス症状が、この病態に関連した転帰の（欠如に）影響を及ぼしている可能性を指摘している。

持ち帰りメッセージ

この2014年の試験では、慢性むち打ち症に対する理学療法とアドバイスの有益な効果は認められなかった。これは、2017年にGriffinらが発表したエビデンスによってさらに裏付けられた。その結果、一般的な運動を含む包括的な運動プログラムと、最小限の介入を行う対照群との間に、中長期的に臨床的に意味のある差は認められなかった。したがって、慢性的なむち打ち症状を有する患者を効果的に管理する方法について、さらなる研究が必要である。