外傷性半月板断裂に対する理学療法

はじめに

若い活動的な人が外傷性半月板断裂を起こした場合、関節鏡視下手術を受ける可能性が高い。ほとんどの場合、半月板部分切除術が行われる。若いアスリートには手術が必要だと考えられているが、関節鏡視下半月板部分切除術が望ましい選択肢であることは、質の高い試験で確認されていない。中高年患者を対象としたこの分野の研究に不足はないため、半月板切除術を受けないよう説得することは、この患者グループのガイドラインに明確に示されている。とはいえ、この勧告を単純に他の領域に拡大することはできない。このことは、若い活動的な患者には手術が必要であるという考えとともに、このRCTが、このような患者を対象に外傷性半月板断裂に対する関節鏡視下半月板部分切除術と理学療法を比較検討することを目的としたことの正当性を示している。

方法

2014年から2018年にかけて、オランダの8つの病院で多施設ランダム化比較試験が実施された。紹介後、最近（過去6ヵ月間）膝に外傷を負った18～45歳の患者を外来クリニックから募集した。 MRIで関節面に達する信号変化（グレード3）を示す半月板完全断裂のみを対象とした。

層別無作為化法により、参加者は外傷性半月板断裂に対する関節鏡下半月板部分切除術と理学療法のいずれかに割り付けられた。関節鏡群の患者は無作為化後6週間以内に治療を受けたが、理学療法群も同様であったかどうかは明らかにされていない。

関節鏡視下半月板部分切除術を受けた患者全員が術後に理学療法を受けたわけではないが、理学療法を受けることは許可されていた。関節鏡検査後、患者は日常診療とオランダの国内ガイドラインに従って治療を受けた。理学療法群に無作為に割り付けられた患者は、膝関節液貯留の減少、可動域の最適化、活動やスポーツへの参加の刺激に焦点を当てた標準化されたプログラムに少なくとも3ヵ月間参加した。指導セッションのほかに、自宅での運動プログラムも行われた。

評価されたアウトカムは、2年間のIKDCスコアであり、これは患者の症状に対する認識、膝の機能、スポーツ参加能力を測定するものである。スコアの範囲は0～100で、100が最適スコアとなる。

結果

外傷性半月板断裂に対して、合計100人の患者が関節鏡手術群と理学療法群に無作為に割り付けられ、それぞれ49人と51人であった。追跡調査時に91％のデータが解析可能であった。関節鏡下半月板部分切除術群の6人（12％）は外科的治療を受けず、外科的治療群の4人（8％）は、関節鏡所見に基づき、半月板部分切除術の代わりに半月板修復術を行うことを手術中に外科医が決定した。

理学療法群では、患者1人当たり8.5回（中央値）の理学療法セッションが記録されたが、手術群では20人（42％）が最初の3ヵ月間に少なくとも1回のセッションを受け、中央値は5.0回であった。

理学療法群の21例（41％）は、不定愁訴が持続したため、追跡期間中に整形外科医と相談し、遅発性関節鏡下半月板部分切除術を受けた。無作為化から遅発性関節鏡下半月板部分切除術までの期間は3～21ヵ月で、中央値は5.5ヵ月であった。

24ヵ月後のIKDCでは、関節鏡視下半月板部分切除術群と理学療法群の間に有意差は認められなかった。両群ともIKDCで30点近く改善し、最小重要差である13.9点を上回った。副次的転帰をみても同様で、関節鏡群と理学療法群の間に差はなかった。

外傷性半月板断裂に対する理学療法 — From: van der Graaff et al, Br J Sports Med (2022)

質問と感想

いずれの群においても、IKDCスコアは最高値を示さなかった。このことから、より的を絞ったリハビリには、まだ改善の余地があると結論づけられる。おそらく、理学療法のセッションがもっと頻繁に行われていれば、そうなっていただろう。先にお読みいただいたように、理学療法群では3ヵ月間に中央値で8.5回のセッションが行われた。これは月3回未満であり、不十分であった可能性がある。もちろん、このプログラムには自宅での運動プログラムも追加されたが、プログラムのアドヒアランスもコンプライアンスも測定されなかった（あるいは言及されなかった）。したがって、運動量を評価することはできず、いくつかの疑問が残る。また、個人個人に合わせたプログラムについてもだ。著者らは、理学療法プログラムは標準化されたものであったが、患者の機能レベルや膝の状態に基づいて個別に行われたと述べている。しかし、このテーラリングがどのように行われたかについて、著者たちはそれ以上の詳細を述べていない。

膝がロックしている患者、後十字靭帯または前十字靭帯の断裂を合併している患者、X線写真上OA徴候（Kellgren Lawrenceグレード2以上）が認められる患者は試験から除外された。これは、研究者たちが両治療法を比較するために均質なグループを集めることができたからである。逆に、実際の現場では、患者は半月板断裂だけでは済まない経験をする可能性があるため、この結果の一般化には限界がある。また、MRI所見から縫合修復に適した半月板断裂は除外されたが、これは早期の退行性変化を避けるために半月板を温存することが重要であると思われるため、著者らの良い選択であった。一方、半月板断裂に伴う軽度の軟骨損傷がMRIに映らないこともある。

対象となった患者の3分の1以上が競技選手やエリートアスリートで、Tegnerスコアが8以上、つまりホッケー、スカッシュ、アルペンスキー、サッカーなどのような強度の高い競技スポーツに参加していた。そのため、ハイレベルのアスリートをすぐに関節鏡で治療する必要はないようだ！しかし、ハイレベルのアスリートの場合、できるだけ早く最高レベルに戻りたいという衝動が非常に強くなることがある。 IKDCはどのグループでも最大値には達しなかったが、時間の経過とともに同様に進化した。ということは、ハイレベルのアスリートにおいても、外傷性半月板断裂に対してより高用量の理学療法が有効なのだろうか？

オタクな話をしよう

参加者の多くは、理学療法群から関節鏡検査群に変更した。全部で21人だ！したがって、intention-to-treat分析とas-treated分析を比較することは興味深い。両解析とも差はなく（隣り合わせに示したグラフを見ればわかる）、手術参加者の交差は主要転帰に影響を与えなかったと結論づけられる。

関節鏡視下半月板切除術を受けた患者も、外傷性半月板断裂に対して理学療法を受けた患者も、2年後のIKDCスコアは同じレベルに達した。また、関節鏡検査も理学療法も受けなかった患者（5人）、理学療法から関節鏡検査に切り替えた患者（遅発性関節鏡検査、21人）でも同様であった。これは非常に驚くべきことで、もっと高い改善が達成できた可能性を示唆している。もし理学療法がもっと効果的なものであったなら...。

持ち帰りメッセージ

重要なことは、ここで検討された半月板断裂はすべてグレード3の完全断裂であり、膝のロック症状がある患者は除外されたことである。現時点では、これらの結果は関節ロッキング症状を伴わないグレード3の半月板断裂にのみ推定できる。参加者の3分の1がテグナースコア8以上、つまりベースライン時にハイレベルのスポーツに参加していたこのサンプルにおいても、外傷性半月板断裂に対する関節鏡と理学療法の間に差は見られなかった。余談だが、24ヵ月後の追跡調査では、両群ともテグナースコアの平均が1点低下していた。今後の試験でより良い結果を出す可能性があることを改めて確認した！