薬物使用障害に対する理学療法が集学的ケアに値する理由
はじめに
薬物使用障害（SUD）は、薬物、アルコール、薬の使用をコントロールできないことを特徴とする、治療可能な神経行動学的疾患である1 。 米国では、慢性痛に対するオピオイドの過剰処方が、壊滅的なSUDの蔓延に拍車をかけている。しかし、理学療法は、運動と神経科学を通して痛みに対処するためのユニークな専門分野であるにもかかわらず、このような人々には十分に活用されていない。
機能的リハビリテーションの専門知識と痛み科学の進歩により、理学療法士はこの有害なサイクルを断ち切ることができます。 SUD患者はしばしば心肺機能の低下、筋力低下、運動障害を呈しますが、これらはすべて理学療法の範囲内です。
この論文はオピオイド関連の症例（米国の危機を反映している）に焦点を当てているが、その知見は、物質使用障害に対する理学療法が、より広範な精神科医療をいかに変革しうるかを示している。 私たちは、伝統的な診療の境界線に挑戦します：
- エビデンスに基づいた非薬理学的戦略により、オピオイドに頼ることなく痛みに対処する。
- SUDに関連したデコンディショニングと闘うための身体機能の回復。
- 学際的なSUDチームにおける理学療法士の役割の拡大、ホリスティックケアのギャップを埋める。
方法
参加者
参加者は、同じ米国の医療システム内にある2つの住宅型Addiction Recovery Care（ARC）センターから募集された。 このコホートは、薬物使用障害（SUD）に対して医学的に管理された外来治療または集中外来治療を受けている女性のみで構成され、全員が以下の基準を満たした： (1)筋骨格系の痛みがある、(2)アルコールまたは薬物から解毒後5日以上経過している、(3)薬物補助解毒療法を現在受けている。
採用と手続き
対象患者は、看護スタッフから紹介され、専用のコンサルテーションで薬物使用障害に対する無料の理学療法を提供された。 このセッションでは、参加者はベースラインの質問票に記入し、30日後に追跡評価を実施した。
- ARC1（介入グループ）： 理学療法を週2回、30日間受ける：
- グループセッション ヨガ、マインドフルネス呼吸法、ガイド付きウォーキング。
- 週1回30分の講義： 痛み神経科学教育（PNE）とSUD関連コンテンツ。
- ARC2（対照群）： 理学療法やPNEを行わず、標準治療（医療管理、カウンセリング、歩行セッション）を受けた。
両センターとも理学療法/PNE以外は同一のサービスを提供し、パフォーマンスの偏りを最小限に抑えた。 アンケートは理学療法士が直接実施し、理解度を確認し、参加者の質問に答えた。
臨床評価
参加者全員が、以下を含む総合的な理学療法評価を受けました：
- 主観的履歴： 病気の軌跡、メンタルヘルス、痛みの特徴、物質使用パターン、トラウマ曝露（例：有害な小児期体験）。
- 客観的測定： 可動域、筋力、可動性、感覚検査（触診による痛覚低下/アロディニア低下）。
成果測定
この研究では、参加者の進歩を評価するために2つの主要なアウトカム尺度を利用した。
は、痛みの中心化を100点満点で評価する最初の尺度であった。 スコアは、四肢（60-100）、重度（50-59）、中等度（40-49）、軽度（30-39）、不顕性（0-29）の5段階に分類された。
Recovery Exercise Program Index（REP Index）は、薬物使用障害を専門とする2人の理学療法士によって開発された70点満点の複合ツールである。 自己効力感、睡眠、身体活動、痛み対処戦略を評価するために、複数の有効な質問票の項目を組み合わせている。 この自己報告式の質問票では、4～70点のスコアが得られ、値が低いほど回復の可能性が高いことを示す。 非SUD集団では中程度の信頼性（Cronbach's α ≥0.70）を示すが、SUD集団ではさらなる検証が必要である。
統計分析
ベースラインの比較には独立t検定（連続データ）およびカイ二乗検定（カテゴリーデータ）を用いた。 CSIとREP指数のスコアの正規性はShapiro-Wilkで確認した。 一次解析では、2×2反復測定ANOVA（因子間：群[理学療法+PNE vs コントロール]、因子内：時間[pre/post]）を用い、Bonferroni補正後ホック検定を実施（α=0.05）。 効果量はCohenのd（small<0.20；moderate≥0.50；large≥0.80）を用いて算出した。 NNT解析により、臨床的に意味のある改善（ベースラインCSI>29の患者において、CSI減少≧10点＋重症度分類のダウングレード）が確認された。 SPSS v28で実施した解析（オンライン計算機によるCohenのdを除く）。 詳細な統計的説明については、"Talk Nerdy to Me "のセクションを参照のこと。
結果
参加者の特徴
この研究では、ARC1（理学療法＋PNE）とARC2（対照）の両群で84人の女性が参加した。 人口統計学的データは、痛みの分布を除いて、両群間で同等であった（図1）： ARC2の参加者は、ARC1（74％が罹患部位2つ）と比較して、より広範囲の痛み（71％が罹患部位3つ以上）を報告した。 注目すべきは、両群のほぼすべての参加者が、不安・抑うつと解毒のために薬を処方されていたことである。
中枢性感作性インベントリ（CSI）の結果
反復測定ANOVAにより、CSIスコアについて有意な時間×群間相互作用が明らかになった：
- ARC1（理学療法+PNE）： 大きなエフェクトサイズの改善 (*d* > 0.80)
- ARC2（対照）： 中程度の改善効果 (*d* > 0.50)
両群とも時間の経過とともに改善が見られたが、Physiotherapy+PNE群が有意に良好な臨床結果を示した。 初期の重篤な症状レベル（CSI >40）は群間で同等であった（ARC1： 81% vs ARC2： 84%). 治療後、Physiotherapy +PNEを受けた患者の77％が臨床的に意味のある改善（10ポイント以上のCSI低下と重症度分類の改善）を達成し、対照群（44％）の約2倍であった。 この優れた有効性は、NNTが3であることに反映されています。つまり、標準治療と比較して、1人の患者を追加するために3人の患者をPhysiotherapy +PNEで治療する必要があるだけです。
回復運動プログラム指数（REP指数）
試験前のREP指数の得点は群間で有意に異なり（*p* < 0.05）、これはARC1が試験前に1回だけ受けた痛み神経科学教育セッションに起因する可能性がある。 ボンフェローニ補正による事後分析で確認：
- ARC1： 大きな効果量 (*d* > 0.80)
- ARC2： 中程度の効果 (*d* > 0.50)
質問と感想
本研究は、薬物使用障害の理学療法によるSUD回復において、理学療法+PNEを用いた有望な結果を示しているが、いくつかの方法論的要因については議論が必要である。 標準化されたプロトコールと偽介入がないため、プラセボ効果（治療期待による改善）、文脈的要因（治療環境や臨床家の注意のような非特異的要素）、暗示バイアス（研究者のコミュニケーションによる結果の影響）による交絡の可能性がある。 ARC1参加者は、研究している理学療法士との交流がより頻繁であったため、ホーソン効果（観察意識からの行動変化）は特に関連していたかもしれない。
注目すべきは、両群ともCSIの改善を示したことで、潜在的には、コントロールされていない薬物効果（解毒薬/向精神薬）、自然回復の軌跡、または非特異的な治療要因を反映しています。 著者らは、NNT（Number Needed to Treat）統計ツールにより、これらの限界に対処した。 統計的手法については、Talk Nerdy to Meのセクションでさらに検討し、これらのツールが研究の結論をどのように形成しているかを明らかにします。 以下に詳述するように、厳密な臨床的改善基準（≧10ポイントのCSI低下＋重症度低下）を用いて計算されたNNTは3であり、理学療法＋PNEの併用による薬物使用障害に対する理学療法の有効性を示す説得力のあるエビデンスである。 この所見は、SUDを伴わない慢性痛集団におけるPNEの有効性に関する確立された文献と一致している（システマティックレビューはこのリンクを参照）。
オタクな話をしよう
この研究では、連続変数（例、年齢、ベースライン得点）については独立*t*検定、カテゴリー変数（例、性別）についてはカイ二乗検定を用いて、施設間で参加者の特徴を比較した。 これらの検定により、介入前の群間が統計的に類似していることが確認され、交絡効果が減少した。
Shapiro-Wilk検定は、結果指標（CSIとREP指数）が正規分布（ほとんどのデータ点が平均付近に集まり、それ以上の値については予測可能な確率を持つ、対称的なベル型の曲線）に従うかどうかを評価した。 両方の変数がこの基準を満たし、ANOVAのようなパラメトリック検定を正当化する。 非正規データでは、ノンパラメトリックの代替（たとえば、ウィルコクソン検定）が必要であろう。
治療効果は、反復測定ANOVAを用いて分析され、群間差（理学療法+PNE vs. 標準治療）と経時的な群内変化（治療前と治療後）の両方が評価された。 ボンフェローニ補正は、タイプIエラー（偽陽性：効果がないのに効果があると結論づけること）をコントロールするために、事後比較に適用された。 有意閾値を調整することにより（例えば、2つの検定について*p*≤0.05から*p*≤0.025へ）、この方法はより保守的で信頼できる結果を保証する。
コーエンの*d*は、群間または時点間の差の大きさを定量化したものである。 値は、小さい（*d* < 0.20）、中程度（*d* ≥ 0.50）、または大きい（*d* ≥ 0.80）と解釈された。 これは、差が単に統計的に有意であるだけでなく、臨床的に意味があるかどうかを示すことによって、*p*値を補完する。
この研究では、治療の実際の効果を測定するために「NNT（Number Needed to Treat）」を用いた。 NNTは3であり、これは、Physiotherapy+PNEを受けた患者3人（治療を受けなかった患者との比較）に対して、さらに1人の患者が意味のある改善を達成したことを意味する。 NNTが3であれば、非常に有効であると考えられる。 文脈上：NNTが低い（2など）ほど、その治療法はより多くの人を助ける（より良い）ことを意味し、NNTが高い（10以上など）ほど、その治療法の有益性は限定的であることを示唆する。 しかし、NNTは、管理されていない薬物や試験デザインの限界（偽薬群の欠如など）により、運動効果からPNE独自の寄与を完全に分離することはできない。
持ち帰りメッセージ
方法論的な限界（例えば、潜在的なプラセボ効果、管理されていない文脈的要因）があるにもかかわらず、薬物使用障害に対する理学療法に関するこの研究は、臨床実践のための2つの重要な洞察を強調している：
SUD/精神科医療における理学療法士の新たな役割
- SUD女性において、複雑な生物心理社会的要因がある中でも、理学療法＋PNEにより臨床的に意味のある改善（NNT=3）が実証された。
- 運動と痛みの神経科学教育が、身体的健康と行動的健康の両方に対処できるという、増えつつある証拠と一致する。
理学療法の専門知識の提唱
- 学際的なSUDチームにおける理学療法士の価値を強化します：
- オピオイド代替鎮痛戦略の管理
- SUD関連のデコンディショニングへの対応
- 痛みと薬物使用の連鎖を断ち切る
- これらの予備的な現実世界での発見を活用しながら、特定の理学療法士の効果を分離するために、より質の高い試験を求めている。
これらの知見は、バランスのとれたエビデンスに基づくアプローチの一環として、研究の限界を認識しつつ、薬物使用障害の理学療法を治療プログラムに統合することについての議論に役立つかもしれない。
理学療法が腰部痛に対するオピオイド処方をどのように減らすことができるかを知りたい方は、Friedman et al. (2020)を参照してください。
参考
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