脊椎手術後の理学療法とは？- 理学療法士

はじめに

腰痛のために脊椎手術を受けた人の多くは、成功した例はない。失敗した腰痛手術の数は多く、腰痛患者のために他の治療法を見つけるよう促している。外科手術を行わない集団では、認知機能療法は疼痛緩和と機能改善に有効な戦略であると思われる。手術集団における認知機能療法の実施は有望と思われるが、すでに腰痛の手術を受けた人々についてはまだ研究されていない。そこで本研究では、このトピックに光を当てることを目的とした！

方法

このRCTは、脊髄手術後の慢性腰痛患者を対象に、認知機能療法とコアエクササイズに徒手療法を組み合わせたもの（CORE-MT）を、疼痛と機能のアウトカムに関して比較する優越性試験として設定された。

対象者は18歳から75歳までで、腰椎手術を受けた後、12週間以上続く腰痛の治療を受けた者である。背中の痛みが主な痛みの部位だった。さらに、補助具の有無にかかわらず、自立して移動できなければならなかった。 Oswestry Disability Indexのスコアが14％以上、NRSスケールの痛みの強さが3/10以上であることが参加条件であった。

実施された介入は認知機能療法（CFT）であった。この介入は、患者が持続的な腰痛を自己管理できるようにすることで、疼痛と障害の転帰を改善するために開発された。これは、痛みや障害の原因となっている、痛みに関連した特定の心理的認知、感情、行動に対処することによって行われる。これには、恐怖回避、痛みを脅威とみなす、筋肉の防御などが含まれる。介入には3つの主要な要素がある：

痛みを理解する
コントロール付き露出
ライフスタイルの変化

この介入は、体幹エクササイズと徒手療法を組み合わせたもの（CORE-MT）と比較された。このプログラムは、週1回の監視付きセッションと2回の自宅エクササイズセッションで構成されていた。コアのエクササイズは静的なものと動的なものの両方があった。どちらの治療法も個別化され、監督され、毎週60分のセッションを4回から12回まで実用的に実施された。

対照群にはCORE-MTが投与されたが、当初の発表では手技療法セッションの内容は明記されていなかった。しかし、著者に問い合わせたところ、より詳細な情報を得ることができた。

COREエクササイズでは、猫背の屈伸運動がウォームアップとして用いられた。背骨をニュートラルにした姿勢で、仰臥位腹筋装具が参加者に指導された。体幹の持久力については、ブリッジ運動（ブリッジ、プローンブリッジ、サイドブリッジ）、4点ニーリング運動（バードドッグなど）、仰臥位運動（デッドバグ、カールアップなど）を行った。エクササイズは個別化され、各参加者の進捗状況に合わせて、自重を利用したり、不安定な路面で実施された。
徒手療法では、関節モビライゼーション、ストレッチ、筋筋膜トリガーポイントリリースを行った。

主要アウトカムは、過去1週間の疼痛強度と機能であった。 1つ目はNRSを用いて評価した。後者では、患者別機能尺度を用い、最終的なスコアは活動スコア／活動回数の合計となる。

結果

RCTには80人が参加し、介入群と対照群に均等に分けられた。どのグループでも、参加者は5～6回の個別セッションを受け、約10～11週で退院した。 CFTの平均持続時間はCORE-MTよりわずかに長かった。

ベースラインの特徴から、この集団には長年の不定愁訴があり、最初の手術からの平均期間は78ヵ月であった！ 80％の症例が脊椎固定術を受けており、両群とも70％以上の参加者が複数の脊椎手術を受けていた。彼らはベースラインの疼痛レベルが高く、平均6.25/10NPRSスコアで示された。機能性は低く、心理社会的要因のほとんどの領域で高得点であった。

脊椎手術後の理学療法 — からだ： Avilaら、Phys Ther. (2023)

主要アウトカム解析では、疼痛強度の軽減（MD=2.42、95%CI=1.69～3.14、効果量=0.85）、機能改善（MD=-2.47、95%CI=-3.08～-1.87、効果量=0.95）ともに、CFT群に有利な有意な群間平均差が認められた。エフェクトサイズは大きかった。

脊椎手術後の理学療法 3 — からだ： Avilaら、Phys Ther. (2023)

CFTに有利なこの差は、22週後も維持されたが、機能に関する効果だけが大きいままであった。疼痛に関しては、22週時点のエフェクトサイズは中程度であった。

脊椎手術後の理学療法 2 — からだ： Avilaら、Phys Ther. (2023)

ほとんどの副次的アウトカムは一次解析の結果を確認し、ここでも中程度から大きなエフェクトサイズが認められた。唯一の例外は不安と睡眠の質だった。患者の満足度、障害、運動恐怖、破局感、社会的孤立を考慮すると、CFTの効果は二次分析の結果からも支持された。

質問と感想

脊椎手術後の理学療法は、モビライゼーションという点でより保存的であることがほとんどであり、おそらく能動的なアプローチがとられるであろうが、このRCTでは徒手療法を行うことが指定されているため、何らかの受動的な治療が含まれる可能性が高い。しかし、脊椎手術後の徒手療法や理学療法は、受動的な可能性に限界があることが多い。だから、彼らが徒手療法をどのように理解しているのか興味がある。操作なのか、動員なのか。この出版物には明記されていなかったが、筆頭著者は親切にもこの情報を教えてくれた。この研究における徒手療法には、関節モビライゼーション、ストレッチ、筋筋膜トリガーポイントリリースが含まれる。しかし、それ以上のことは明記されていない。それは残念なことだ。

腰痛または坐骨神経痛に対する腰椎の外科的治療後12週間以上経過した腰痛患者を対象としている。さらに、主要な疼痛が腰部以外であり、下肢痛が主要な問題（神経根圧迫、椎間板脱落による真の神経根痛／神経根症、外側陥凹、中心性脊柱管狭窄症など）である場合は参加者を除外した。橈骨神経痛の診断基準の一つは、脚の痛みが背中の痛みよりひどいことである。

腰痛のために手術された参加者を含めたかったのは理解できるが、脚に神経根痛がある人は、確かに腰に問題がある。痛みの原因（神経根の圧迫など）が特定されている人もいれば、腰痛の原因が非特異的で手術を受けた人もいるだろうから、母集団は不均一かもしれない。これは推奨されないが、しばしば行われる。

オタクな話をしよう

この研究はプラグマティックに計画されたもので、臨床に最も近い優れたアプローチだと思う。 RCTは、そのほとんどが狭い組み入れ基準を持つ非常に厳格なデザインであり、多くの場合、これは一律の方法で実施される治療に反映される。ここでは、実利的なデザインとして、参加者の退院時期を担当理学療法士に決定させることにした。理学療法士が、参加者のニーズに合わせてアプローチを変更できたのか、あるいは、あらかじめ決められたエクササイズや進行に従わなければならなかったのかは不明である。

非常に良い発見は、フォローアップの時点で参加者の保持率が高かったことである。特に、この集団は脊椎手術後の長年の痛みが特徴的であった。彼らは「腰の手術に失敗した症候群」とみなされている。私にとって、この結果は非常に有望なものである。このような人々は、痛み以上のものを抱えているため、治療が難しいことが多いからだ。手術によって痛みが消えていないことを理解しているため、不安や不満が強く、悲観的になることもある。従って、この研究は、医療関係者から見放されがちな人々のケアに有望な道を照らすものである。

CFTの実施期間がCORE-MTよりやや長かったことが転帰に影響した可能性については、交絡因子として解析に含めることで検討した。この違いについてはそれ以上言及されていないので、調査結果には影響しなかったものと思われる。

持ち帰りメッセージ

この試験では、脊椎手術後の慢性腰痛患者を対象に、認知機能療法とコアエクササイズを徒手療法と組み合わせて、疼痛の緩和と機能改善を比較した。

この論文には腰の手術失敗症候群の患者も含まれていたため、強い主張となった。手術では痛みを和らげることができない場合、この研究では認知機能療法を用いて痛みを和らげた。この治療法は、痛みや障害の原因となっている特定の心理的苦痛に関連した認知、感情、行動に対処し、これらを標的とすることを目的としている。以前の研究レビューでは、CFTには何が含まれるかについて論じた！