膝蓋大腿部痛のエクササイズ

はじめに

膝蓋大腿部痛に関する入手可能な最善のエビデンスは、第一選択治療として運動を推奨している。しかし、どのような運動を行うかについては、まだ不確定要素が残っている。大腿四頭筋に焦点をあてたエクササイズと股関節に焦点をあてたエクササイズ、またはその両方を組み合わせたエクササイズが提案されている。しかし、両方の選択肢を比較した研究は多くないため、この同等性試験は、一般的な2種類の膝蓋大腿部痛の運動を調査することで、このギャップを縮めることを目的とした。

方法

この無作為化比較試験はデンマークで行われ、プライマリケア医からコペンハーゲン病院スポーツ医学研究所に紹介された患者を対象とした。臨床的に診断された膝蓋大腿部痛を有し、さらにADL活動時の疼痛評価が10段階評価で3以上であった。痛みの発現は鈍く、無傷で、少なくとも4週間持続した。さらに、長時間の座位、階段の昇り降り、スクワット、活動中または活動後の痛みに関連する膝前部痛という、以下の基準のうち少なくとも3つが存在しなければならなかった。

膝蓋大腿部痛の運動モードは、大腿四頭筋エクササイズか股関節エクササイズのいずれかであった。最初は座位での膝伸展運動、スクワット、前方ランジなどだった。股関節に焦点を当てたエクササイズには、クラムシェル、側臥位/立位股関節外転、伏臥位/立位股関節伸展があった。参加者全員に、各エクササイズのやり方を個別に指導した。 8～12回の反復を行い、最後の反復は動作の質に影響を与えない程度に難しくすることを目標とした。そのため、弾性バンド、フリーウェイト、自重を使用して、十分な負荷がかかるようにエクササイズを個別に調整した。参加者は14回反復できるようになるたびに、抵抗を増やす指示を受けた。

膝蓋大腿部痛のエクササイズ — からだ：ハンセンら、Br J Sports Med. (2023)

主要評価項目は、12週目の膝前部痛スケール（Kujala Score - AKPS）のベースラインからの変化であった。このスコアは0～100の範囲で、スコアが高いほど膝蓋大腿症状が軽いことを示す。臨床的に重要な最小差は8-10点である。

結果

200人の参加者が、股関節エクササイズと大腿四頭筋エクササイズに均等に無作為に割り付けられた。ベースライン時の両者の特徴はほぼ同じであった。平均年齢は27歳で、平均BMIは22.6、69％が女性であった。プログラムされた運動セッションのアドヒアランスは平均77％であった。

主要アウトカムでは、大腿四頭筋運動群で7.6ポイントの改善がみられた。股関節運動群では7.0ポイントであった。その結果、群間差は0.6ポイントと有意ではなかった。このように、いずれの介入も他の介入より優れていたわけではない。 14人の参加者に症状の増悪がみられ、体重負荷運動のセット数や反復回数、ROMが減らされた。副次的転帰も同じ傾向であった。

質問と感想

ある運動プログラムに優位性がなかったのはなぜか？負荷が低すぎたのだろうか？著者らは、負荷は個別に決定され、必要に応じて適宜調整されたと述べている。しかし、研究集団におけるこれらの進行の有無に関する情報は提供されていない。したがって、判断は難しい。参加者は3つのエクササイズだけを行うよう指示された。 ADL活動にはもっと多くのことが要求されるため、これでは単調すぎるのかもしれない。補助的なホームエクササイズプログラムとしては、確かに物事を複雑にしすぎることはないだろうが、これが唯一の介入（監督されたセッションがない）となると、バリエーションが少なすぎたかもしれない。特に、大腿四頭筋群は矢状面でしか運動していない。 AKPSのMCIDが8～10点を超えなかった理由の一端はここにあるのかもしれない。

これらの結果から、大腿四頭筋と股関節のエクササイズを組み合わせたエクササイズプログラムを継続し、動きにバリエーションをつけることが推奨される。スポーツやアクティビティに特化したトレーニングや運動連鎖全体に沿ったエクササイズは、依然として膝蓋大腿部痛のエクササイズの主流である。

オタクな話をしよう

ベースラインの特徴から、両群ともKujalaスコアがすでに高いことがわかった（70/100以上）。これが天井効果につながったのかもしれない。もう一つの理由は、監督や患者とセラピストの関係の欠如であろう。また、アドヒアランスは自己申告制であったが、治療セッションが監督されていなかったため、運動プログラムに対する真のアドヒアランスを過大評価していた可能性がある。 intention-to-treat分析では、全参加者のデータをそれぞれの割り付けに従って使用する。ここでも、プログラムの不遵守が結果にバイアスをかける可能性がある。

持ち帰りメッセージ

12週間の大腿四頭筋に焦点をあてたエクササイズと股関節に焦点をあてたエクササイズは、膝蓋大腿部痛に等しく効果的であるが、いずれも臨床的に意味のある結果は得られなかった。このサンプルは、ベースライン時点で主要アウトカムのスコアがすでに高かったため、改善の余地がなかったか、ほとんどなかった可能性がある。膝蓋大腿部痛の患者にとって有意義な結果を得るためには、筋力以外の変数が決定的な要因になるかもしれない。