はじめに

回旋腱板疾患（RCD）は、肩の痛みと機能障害の主な原因の一つです。腱障害から全層断裂まで、幅広い病態を含みます。 部分層の回旋腱板断裂は、こうした症例の大きな割合を占めていますが、マネジメントの最適な方針はまだはっきりしていません。 本大規模レビューは、部分層回旋腱板断裂のマネジメントについて、治療選択肢に関する利用可能なエビデンスを包括的に統合した最初のものです。臨床家が最も効果的なマネジメント戦略を見極められるよう支援することを目的としています。

方法

このシステマティックレビューは、PRISMA、PRISMA-S、TRACiS のガイドラインに従っています。

選択基準と除外基準

このレビューには、臨床検査または画像で確定した、部分断裂の腱板（ローテーターカフ）損傷を有する成人（18歳以上）を対象にした英語の臨床研究が含まれています。 外科的介入と非外科的介入の両方を扱う研究が対象でした。比較研究と単群デザインの研究も含めています。 無症状の対象者、動物または死体（キャダバー）モデル、ならびにin vitro（試験管内）研究は除外されました。 

調査の特定 

医療データベースは体系的にスクリーニングされました。 包括的な全体像を確保するため、著者らは治療アプローチのいずれかを単独で評価した研究を含めました。これにより、幅広いエビデンスを対象に間接比較を可能にしています。 文献中で示されたアプローチの多様性（ヘテロジェネイティ）があるにもかかわらず、非外科的介入は1つのカテゴリーにまとめられました。 この手法により、包括性が高まり、選択バイアスのリスクが最小化されました。一方で著者らは、臨床的なヘテロジェネイティが増える可能性があり、その結果の解釈にも影響し得ることを認めています。

スクリーニングとデータ収集 

2人の独立した研究者が、事前に定めた組み入れ・除外基準に従って、タイトル、抄録、本文をスクリーニングし、データを抽出しました。 相違があった場合は、3人目の著者との協議によって解決しました。 各研究について、主要アウトカム指標として、Constant Score（CS）、American Shoulder and Elbow Surgeons（ASES）の肩スコア、Visual Analog Scale（VAS）を用い、最終フォローアップ評価からアウトカムデータを抽出しました。

データ分析

著者らは、外科治療群と非外科治療群の全体的なアウトカムを比較するために加重平均を用い、研究間での絶対的な比較を可能にしました。 直接比較が可能な場合に限り、手術サブグループ内でのみ平均差を算出しました。

無作為効果モデルを用いて、研究間の異質性を考慮しました。異質性は I²、τ²、カイ二乗検定の統計量で評価しました。 異質性の程度は、低い〜かなりの範囲の標準的な基準に沿って解釈しました。 フォレストプロットを用いて、研究をまたいだ併合推定値とばらつきを視覚的に示しました。

統計学的有意水準はp＜0.05に設定しました。 メタ分析に必要なデータが不足していた場合は、代わりに記述統計を用いました。 全体として、著者らは異質性を明示的に考慮し、プールされた結果の解釈に与え得る影響も織り込んでいます。

結果

システマティックレビューには33件の研究を含め、参加者は合計1818名でした 

関節鏡手術 vs 保存的（非手術）管理 

第IIcレベルの研究で、127人の患者を対象に、関節鏡下手術（n = 50）と非手術治療（n = 77）を、腱板断裂のうち特に部分断裂に関するデータを抽出して比較しています。

ASESスコアを使うと、部分断裂（partial rotator cuff tear）のマネジメントでは、外科的治療の方が非外科的アプローチよりも改善が有意に大きかったです。 肩の痛みと機能について、外科群の方が非外科群よりも「大きく改善した」患者の割合が高かったです。 具体的には、手術を受けた患者ではベースラインから30%以上改善した人が88%だったのに対し、非手術群では61%でした。また、手術群では50%以上の改善を達成した人が86%で、非手術群は44%でした。

この研究では、機能面と痛みの指標に基づくと、関節鏡手術による治療は保存療法よりも優れたアウトカムが示されました。

関節鏡視下手術（アーストロスコピー 

レベルIIのRCT（対象78名）1件で、部分断裂の腱板損傷のマネジメントとして、即時の関節鏡下腱板修復と、6か月間の非手術治療の後に行う遅延修復を比較しています。 評価項目には、Constant Score（CS）、ASESスコア、VASが含まれていました。

どちらの群も、ベースラインと比べて全てのアウトカムで有意な改善が見られました。 6か月時点では、最初に非外科的治療を受けた群の方がASESが高く、VASスコアが低いという結果でしたが、その差は12か月の追跡時には消失し、両群の結果は同程度でした。

これは重要な時間軸（時点）に関する限界です。6か月時点の結果だけで「ある戦略の方が優れている」と結論づけるのは誤解を招きます。というのも、グループ間の見かけ上の差は12か月時点では見られなくなっているからです。 このケースでは、得られた結果は「明確に優れたアウトカム」というより、回復の速さやタイミングに差があることを示唆しています。

デブリードマン vs 再建

部分断裂の腱板断裂に対して、デブリードマン（n = 59）と再建術（n = 66）を比較した2つの研究（n = 125）で、追跡期間は18か月でした。 評価項目には、Constant Score（CS）、ASESスコア、VASが含まれていました。

両研究とも、術前から術後評価にかけて、群内で有意な改善が認められました。 ただし、研究間の群間比較では結果が異なりました。 ある研究では、再建群がデブリードマン群より、全てのアウトカムにおいて有意に大きい改善を示しました。 一方で、もう一つの研究では、2つの治療群間に統計学的に有意な差は見られませんでした。

腱転移（トランストレンドン）と断裂修復完了の比較 

腱内縫合（transtendon repair）は、腱の無傷の部分を温存したまま、部分断裂をその場（in situ）で修復します。 これに対して、断裂完成（tear completion repair）では、まず部分断裂を全層断裂へと変換してから、それを修復します。 腱内縫合の理論上の利点は、母来（native）の腱組織を温存できることです。一方で断裂完成では、修復部位の視認性が高まり、縫合へのアクセスがしやすくなる可能性があります。

この分析には5つの研究（n = 342）が含まれており、腱を経由した修復（transtendon repair：n = 170）と裂隙の完了（tear completion repair：n = 172）を比較しています。対象の多くはRCT（レベルIIのエビデンス）で、さらにレベルIIIの研究が1件ありました。 アウトカムはConstant Score（CS）、ASESスコア、VASを含み、追跡期間は少なくとも6か月から最大3年まででした。

全ての研究を通して、両方の手術手技はいずれも、報告された全てのアウトカム指標でベースラインから有意な改善を示しました。 ただし、腱内移行（transtendon）と断裂の完了（tear completion）アプローチを比較した場合、群間で統計学的に有意な差は認められませんでした。

経腱的（transtendinous）修復に exclusively（限って）焦点を当てた追加の2つの研究（n = 85）でも、術後の改善は見られましたが、統計学的に有意な結果は確認されませんでした。 全体として、両方の手技は同程度に効果的に見えます。群内では一貫した改善が認められる一方で、部分的な腱板断裂のマネジメントにおいて、どちらか一方が明確に優れているとは言えません。

非手術的マネジメント 

部分断裂の腱板（回旋腱板）に対する非手術治療について、合計22件の研究（患者1,146人）を調べました。 その多くはRCT（レベルIIのエビデンス）で、レベルIIIが1件、レベルIVが1件でした。 解析のため、治療の種類は幅広いものの（例：注射、理学療法、ショックウェーブ療法、そして生物学的治療）、すべての非手術介入を1つのカテゴリーにまとめました。 これにより臨床的な異質性が大きくなり、個々の介入同士の直接比較には限界が生じる可能性があります。

全体として、ほとんどの研究では、時間の経過に伴う痛みと機能の「群内」での有意な改善が報告されました。 一方で、「群間」比較では結果が一貫せず、ばらつきが見られました。 一部の介入では、他の介入やプラセボより優れていることが示されました。例えばPRP、ヒアルロン酸ナトリウム、神経ブロック、脂肪由来幹細胞治療、体外衝撃波療法などです。これらは複数の研究で、コルチコステロイド注射や偽治療（シャム）よりも優れている結果でした。

それでも、多くの研究では治療群間に統計学的に有意な差が見られず、非手術系の手段ではエビデンスが一貫しないことが示されています。 全体としては、非手術のマネジメントは概ね転帰を改善しますが、どの保存的介入も研究全体で一貫して他より優れているとは言えません。

主な合併症として裂け（再裂傷）を考える 

部分断裂の腱板に対する外科的治療についての10件の研究のうち、5件が転帰として再断裂率を評価しており、最も多かったのは術後画像をSugaya分類で判定する方法でした。

全体として、縫合（再断裂）率は低く（6.3%）、研究間で大きなばらつきは見られませんでした。 ほとんどの分析では、手術手技間で統計学的に有意な差は認められませんでした。 ただし、いくつかの傾向はありました。ある研究では、腱完成修復と比較して、腱完成修復（tear completion repair）の方が再断裂率が高いと報告されています。特に滑液包側（bursal-sided）の断裂でその傾向が目立ちました。一方で別の研究では、再断裂は腱完成修復群のみで観察されました。 その他の研究では、再断裂が起きなかったか、または群間差が有意ではありませんでした。

いくつかの研究では、裂術（再断裂）率がそもそも全く報告されていないか、議論の中で少し触れられているだけで、報告のばらつきが示されました。 全体として、イベント数が少ないこと、手術手技のばらつき、そして報告の不均一さを踏まえると、手術アプローチ間で再断裂率に違いがあるかに関する結論は限定的です。

方法論的な質の評価 

バイアスのリスクは、無作為化試験および非無作為化試験の両方に対して、コクランの「バイアスリスク評価ツール」を用いて評価しました。 組み入れた33件の研究のうち、28件はRCTで、概ね堅実なランダム化手順だったため、選択バイアスの低減に役立ちました。

全体として、パフォーマンスと選択バイアスは低〜中等度でした。主に、盲検化（ブラインド）が頻繁に使われていたためです。 脱落バイアスと検出バイアスも、概ねうまくコントロールされていました。 ただし、報告バイアスは、研究全体を通して大きな懸念として特定されました。

要約すると、全体的な方法論の質はまちまちでした。適切に実施され、バイアスリスクが低い研究もあれば、複数の領域でバイアスリスクが高いものもありました。

メタ分析 

方法論の違いとアウトカム報告のばらつきがあるため、統計的な比較には25件の研究のみが含まれました。 一部の研究は、以下の理由で除外されました： 標準偏差の値が欠けていたため2件、適切な比較群がないため1件でした。

さらに、VASの結果のみを報告していた4つの研究は、統計解析では除外しました。焦点はASESとConstant Score（CS）に置かれていたためです。

質問と感想

保守的治療群には、理学療法、コルチコステロイド注射、多血小板血漿（PRP）、そしてその他の非手術的アプローチなど、多様な介入が含まれていました。 これらの手法は作用機序が大きく異なり、使用を支持するエビデンスの強さも一様ではありません。 それらを一つの「保守的ケア（conservative care）」カテゴリにまとめることで、分析は臨床的に同等であることを暗に前提としている可能性がありますが、実臨床の実態を必ずしも反映していないかもしれません。

この異質性は、結果の解釈を難しくしています。 保存療法群で観察された良好な転帰は、主に1つの効果的な介入によってもたらされている可能性があります。一方で、その他の介入はほとんど、またはまったく寄与していないかもしれません。 逆に、非常に効果的な治療と効果の低い治療をまとめてしまうと、保存療法と手術のマネジメント間で見える差が小さく見えてしまう可能性があります。 その結果、この研究は主に「手術の方が保存療法より優れているのか」という大きな問いに答えていますが、どの特定の介入が最も効果的なのかについては、得られる情報が限られています。

Ellman分類は、部分断裂の腱板断裂を、その深さと部位に基づいて分類します。病変は低度（＜3 mm）から高度（＞6 mm）までの範囲です。これまでの研究では、断裂の重症度が症状のつらさや治療反応と関連している可能性が示唆されているものの、この分類の信頼性と臨床的有用性は疑問視されています。本解析では、この要因は意味のある形では考慮されませんでした。そのため、将来的な研究により、「手術的治療がよい患者」と「保存的治療がよい患者」を、より適切に見極められるようにする必要性が浮き彫りになっています。これは 部分腱板断裂のマネジメントという文脈で、断裂重症度の分類が患者を層別化し、より個別化された治療方針へ導く上で重要な変数になり得ることを示しています。

オタクな話をしよう

このシステマティックレビューとメタ分析は、部分断裂の棘上筋腱板断裂（partial-thickness rotator cuff tears）に対する手術または保存的治療の有効性を評価した複数の研究のアウトカムデータを、まとめて（「プールして」）統合しています。このようにデータをプールすることで統計学的検出力が高まり、個々の研究単独よりも治療効果の推定をより正確に示せる可能性があります。とはいえ、同一の試験内で手術と保存的ケアを直接比較した研究は限られているため、治療効果は別々の患者コホート間における間接比較によって推定されています。この種の分析は、ベースライン特性や断裂の重症度、研究デザインの違いが、介入そのものとは別にアウトカムに影響し得るため、バイアスの影響を受けやすくなります。

特に重要な制約として、手術群と非手術群の併合比較が、標準化された時点ごとの比較というよりは、主に最終フォローアップ時の値に基づいていた点が挙げられます。 つまり、回復の異なるタイミングでアウトカムを評価している研究が、時間の経過とともに治療効果が大きく変わり得るにもかかわらず、同じものとしてまとめられている可能性があります。 その結果、「手術の方が非手術より優れている」という結論は、エビデンスを過大評価している恐れがあります。見かけの優位性は、フォローアップのタイミングの違いによる面が一部ある可能性があり、観察された差は臨床的に重要な閾値を下回っていました。

分析の大きな限界として、著者が報告しているかなりの統計学的異質性が挙げられます。 調査者によると、この異質性は、組み入れた各研究間での研究デザインの違い、患者背景（デモグラフィック）の違い、そして涙の特性の違いに起因している可能性が高いとのことでした。 このようなばらつきがあるため、観察された転帰の違いが治療効果を本当に反映しているのか、それとも比較対象となっている集団の違いの影響を受けているのかを判断しにくくなります。 

興味深いことに、外科的アプローチと保存的アプローチを比較する解析では、異質性（ヘテロジェネイティ）が特に顕著に見られます。 これは、おそらく保存的治療のカテゴリーに含まれる介入が幅広いことに起因しているのでしょう。 一方で、外科的手技間の比較では異質性は低く、これらの研究全体で方法論的・臨床的な均一性がより高いことを示唆します。その結果、このサブグループでは、より頑健で信頼性の高いプール推定が得られている可能性があります。

裂の重症度やその他の関連する患者特性を組み込んだ混合効果モデルのような、より高度な統計手法を用いていれば、異質性を低減できた可能性があり、手術的治療または保存的治療のいずれの恩恵をより受けやすいかを特定するのに役立ったかもしれません。 

持ち帰りメッセージ

• 外科的治療は保存的ケアよりやや良い転帰を示しますが、その差は一般的に臨床的に重要な基準を下回っています。つまり、現場での優位性は限定的だと考えられます。
• 早期の群間差は、真の治療優越性だと自動的に解釈しないでください。少なくとも1つの比較で、6か月時点で有意差があっても、その差が12か月までに消えていることが確認されているためです。
• 手術の方が保存療法より優れている」という主張は、慎重に解釈する必要があります。というのも、プール解析では、追跡期間が異なる研究間で行った“間接的な最終追跡時点の比較”に大きく依存しており、さらにその差は臨床的に意味のある閾値を下回っていたからです
• 部分断裂のローテーターカフ治療において、保存療法は第一選択として今も有効なアプローチです、多くの患者さんで痛みと機能が実質的に改善します。
• 「保存的ケア」は内容が非常に多様（理学療法、注射、PRPなど）であるため、結果を単一の介入に結び付けて説明することはできません。
• 結論として、部分断裂の腱板損傷のマネジメントは、単純に「手術かリハビリか」という二択に落とし込むべきではないことが支持されています。
• 現在のエビデンスでは、万人向けの画一的なアプローチではなく、個別化した意思決定が必要であることが示唆されています。
• 裂傷の重症度、症状のパターン、機能障害の程度といった患者側の要因は、転帰を左右する重要な決定因子になり得る一方で、現行のエビデンスには一貫して十分に組み込まれていません。
• Ellman分類は層別化に役立つ可能性はありますが、臨床的な有用性と信頼性はいまだ限定的です。より良い予測ツールの必要性が示唆されています。
• 今後の研究では、幅広い治療カテゴリを単純に比較するのではなく、どの患者が特定の保存療法または外科的介入から最も大きな恩恵を得られるのかを明らかにすることに焦点を当てるべきです。

参考

Ricker, E., Stehling, L., Klute, L., Henßler, L., Knüttel, H., Zeman, F., Alt, V., & Kerschbaum, M. (2026). 回旋腱板部分断裂に対する外科的治療と非外科的治療：間接比較を用いた、プール研究のシステマティックレビューおよびメタアナリシス。 BMC 筋骨格系障害（Musculoskeletal Disorders）, 27(1).