慢性RCRSPの痛みを伴う運動 - 痛みを伴うべきか？- フィジオチューター

はじめに

「この運動はそんなに痛いものなのだろうか」というのは、腱板関連肩関節痛（RCRSP）の患者に処方するときに聞いたことがあるだろう。運動による多少の痛みは構わないが、たいていの場合、私たちは非常につらい負担を強いることを嫌がる。この研究では、慢性RCRSPに対する有痛性運動の潜在的な有益性を調査することが目的であった。この疾患に対するレジスタンス運動の効果は広く研究されているため、RCRSPのリハビリテーションでは、肩の負荷能力と耐性を高めるためにレジスタンス運動が用いられている。レジスタンス運動は内因性の痛覚減退を誘発し、トップダウンの疼痛抑制機構を活性化する。 2017年のスミスによるシステマティックレビューとメタアナリシスでは、中程度のエビデンスから、痛みを伴う運動は短期的には痛みを伴わない運動よりも効果がある可能性が示された。運動中に痛みが増すほど、痛みの抑制が起こるという仮説がある。

方法

この研究は、4つの主な目的を持つフィージビリティ・スタディである。 1つ目は、アドヒアランスと副作用の調査である。 2つ目は、データ収集に必要な時間を調査することだった。第3の目的として、参加者と理学療法士からのフィードバックを求めた。第4の目的は、慢性RCRSP緩和のための有痛性運動の効果を検討することであった。

参加資格は18歳から65歳である。少なくとも3ヶ月間、肩前外側部に肩の痛みがあった。安静時の最大疼痛レベルは言語性NRSで2/10であった。以下のうち少なくとも3つの陽性反応が必要だった：

ニアテスト中の痛み
ホーキンス・ケネディ検査時の痛み
ジョベ・テストの痛み
60°から120°の間で痛みを伴う弧を描く
外旋抵抗試験時に痛みや脱力がある

理学療法の予約は毎回だいたい30分で、15～20分の運動療法（痛みを感じながら運動する）と10～15分の徒手療法（肩の後部の軟部組織を集中的にストレッチする）が含まれていた。

12週間にわたり、合計9回の指導付き運動セッションが行われた。最初の5週間は毎週1回、監督付きのエクササイズセッションが行われ、監督なしのホームエクササイズセッションが2回行われた。残りのセッションは次の7週間にわたって行われ、監督なしの週には3回の監督なしのセッションが予定されていた。

担当の理学療法士は、参加者一人ひとりに処方するエクササイズを4つ選ぶことができ、それらは可能なエクササイズのリストから選ばれた。その中には次のようなものも含まれていた：

椅子の上で腕の伸展と外旋を行い、膝を90°に曲げ、両足で支える。
椅子の上で両足つま先立ちになる。
椅子の上で押し上げ、片足で足を支える（例：片足を伸ばす）
椅子の上に立ち、片足でつま先を支える。
テーブルの上で両足つま先立ちになる。
テーブルの上に押し上げ、片側のつま先立ちで支える。
テーブルの上でプレスアップする。
キッチンカウンターを押し上げ、両足のつま先で支える。
キッチンカウンターを押し上げる。
キッチンカウンターで足を支える

慢性的なrcrspに対する痛みを伴う運動 — からだ： Cavaggionら、BMJ Open（2023年）

押し出す

両腕で壁を押し出す
患側のアームで壁を押し出す（写真には写っていない）
対側の脚を伸ばしたまま、患側の腕で壁を押し出す。
両腕でキッチンカウンターを押し出す
患側の腕でキッチンカウンターを押し出す。
対側の脚を伸ばしたまま、患側の腕でキッチンカウンターに押し出す。
両腕でテーブル/机を押し出す
患側の腕でテーブルや机を押す。
対側の脚を伸ばしたまま、患側の腕でテーブルや机の上に押し出す。
低い高さ/階段で押し出す
床に押し出す

壁を背にして外旋する

サイドプランクで外旋、壁を背にして立つ（距離1フィート）
2と同じエクササイズを、片足で支える
壁までの距離を伸ばす（2フィート）
3と同じエクササイズを、片足で支える
キッチンカウンター／ソファーの背もたれで外旋サイドプランクを行う
5と同じエクササイズを、片足で支える
テーブル／机の上で外旋サイドプランクを行う
7と同じエクササイズを、片足で支える
水平姿勢での外旋サイドプランク（床、ベッド...）
9と同じ練習を、片足で支える

オーバーヘッド・ロールオーバー

両腕で壁を滑らせ、壁から少し*離す（写真には写っていない）
両腕を壁から少し離し、片足を伸ばして壁を滑らせる（写真には写っていない）。
両腕で壁を滑るように、壁との距離を大きく*取る
両腕を壁から大きく離し、片足を伸ばして壁の上を滑る。
患側の腕を壁から少し離し、壁を滑らせる。
患側の腕を壁から少し離し、片脚を伸ばして壁を滑らせる。
患側の腕を壁から大きく離し、壁を滑らせる。
患側の腕を壁から大きく離し、片脚を伸ばして壁を滑らせる。
両腕でキッチンカウンターを滑らせる
患部のアームでキッチンカウンターを滑らせる
両腕でテーブルや机の上を滑らせる
患側の腕でテーブルや机の上を滑らせる
両腕で膝を支え、床を滑らせる。
患側の腕で膝を支え、床を滑らせる。

壁にフォームロールを貼って（自宅では枕カバーでもよい）、同じように進行することができる。

*小さな距離は1フィート、大きな距離は2フィートに相当する

ゴムバンドを使ったエクササイズ

外転0°で外旋する
段階的ゴムバンド（10kg）による外旋、肘を曲げる
段階的弾性バンド（15kg）による外旋、肘を曲げる
段階的ゴムバンド（20kg）による外旋、肘を曲げる
段階的弾性バンド（25kg）による外旋、肘を曲げる

外転90°で外旋する

段階的ゴムバンド（10kg）を使用し、肘を曲げた状態でオーバーヘッド位で外旋を行う。
段階的ゴムバンド（15kg）を使用し、肘を曲げた状態でオーバーヘッド位で外旋を行う。
肘を曲げた状態で、段階的ゴムバンド（20kg）を用いてオーバーヘッド位で外旋を行う。
段階的ゴムバンド（25kg）を使用し、肘を曲げたオーバーヘッド姿勢で外旋を行う。

水平内転

段階的伸縮性バンド（10kg）による水平内転、肘を曲げる
段階的伸縮性バンド（15kg）による水平内転、肘を曲げる
段階的伸縮性バンド（20kg）による水平内転、肘を曲げる
段階的伸縮性バンド（25kg）による水平内転、肘を曲げる

エクササイズ中は、言語によるNRSで4から7の痛みのレベルが要求された。 4つのエクササイズのうち、1つは痛みを誘発する方向で行わなければならず、他の3つのエクササイズは痛みを誘発しない方向で行われたが、抵抗を加えることで痛みを誘発するようにした。

運動中の痛みは、プログラムの最後の3週間で軽減した。これは、「前の段階で神経筋の適応が起こった後、患者が痛みの少ない範囲で運動できるようにする」ために行われた。

結果

この研究には12人が参加し、平均年齢は50歳であった。症状は約6ヵ月半続き、ほとんどの症例で利き腕が侵されていた。

第一の目的を考慮すると、参加者の88％が9回の指導付き運動セッションのうち少なくとも7回を遵守した。

理学療法士は、研究コースを通して4つの痛みを伴うエクササイズを提供するのは難しいと指摘した。すぐに回復した参加者もいれば、痛みに耐えられなくなってやる気をなくした参加者もいた。ホームエクササイズのコンプライアンスを考慮すると、休養日を挟んでエクササイズを行うようにというアドバイスが無視されたり、スポーツへの参加が増えたりして、痛みのレベルに影響することが多かった。

患者報告によるアウトカム評価では、8人中3人がSPADIを有意に低下させ、その差はMCIDの20ポイントを超えていた。そのうち1人はMCID以下の有意な変化を示した。

質問と感想

5つの肩の検査のうち3つが陽性でなければならない。それはRCRSPの存在を確認するためだったのか、それとも構造化された標準的な肩の検査を含むものだったのか？

RCRSPのために痛みを我慢して運動する理由を、Pにどのように伝えたのだろうか？痛みを我慢して運動することが、実は上達に役立つかもしれないという説明を受けただろうか？というのも、痛みを乗り越えさせるためには、よほどやる気を起こさせなければならないが、そうするとポジティブな期待を持たせてしまい、効果を混乱させてしまう可能性があるからだ。だから、このトピックについてさらに研究が進むのはとても興味深いことだ。

フォローアップのロスは大きく、このことはプログラムの実行可能性に疑問を投げかけるものかもしれない。激しすぎたのだろうか？より多くの監督を含めるべきか？

オタクな話をしよう

本試験はフィージビリティスタディであり、無作為化は行われず、盲検化も行われなかった。しかし、それは我々に何を教えてくれるのだろうか？この研究の根拠は、Smithら（2017年）のシステマティックレビューによって裏付けられている。Smithらは、痛みを伴うエクササイズは、痛みを伴わないアクティビティに比べて、わずかではあるがかなりのアドバンテージがあることを発見した。しかし、中・長期的に見れば、ある治療法が他の治療法より優れているという明確な利点はないことも示された。従って、慢性筋骨格痛に対する運動療法が成功するためには、痛みの有無は必ずしも必要ではないと結論づけた。

練習は、8つの可能な練習の中から実践的に選ばれた。どのように練習が選ばれたかは言及されていない。しかし、そうするよりは、実際の診療をより忠実に再現するために、一律の治療を避ける方が良い。

研究へのアドヒアランスが測定されたのは8名のみで、12名が対象となった。したがって、服薬アドヒアランスは報告されている88％や50％よりもはるかに低いだろう。痛みに耐えてエクササイズを続けるモチベーションを参加者に与えるのは難しいようだ。

すべての参加者がNRS4～7/10の疼痛範囲に達したわけではない。最初の9週間の指導セッションごとに、4つのエクササイズにおける痛みの平均を考慮すると、4人の患者（57％）が言語性NRSで4から7の間で訓練したが、3人（43％）はこの範囲に達しなかった。これは、研究された目的（慢性RCRSPに対する痛みを伴う運動）が達成されなかったため、研究手順の妥当性が懸念される。このように、参加者の中には痛みに耐えられるサブグループがいる一方で、進むことに消極的なサブグループもいる可能性がある。

痛みに対する運動の効果は研究されているが、それは手技療法で補われている。治療時間の半分を要したのだから、これはサプリメント以上のものだ。手技療法と組み合わせた痛みへの運動の効果」と言った方がいいだろう。徒手療法は肩の後方軟部組織のストレッチが中心だったが、それ以上の詳細は語られなかった。

持ち帰りメッセージ

これは、慢性RCRSPの疼痛に対する運動の実行可能性を判断するための第一歩であった。この研究は、実施するのが難しく、患者はすぐに回復するか、痛みが耐えられなくなるために運動から遠ざかるかのどちらかであることがわかった。徒手療法が結果を混乱させた可能性もある。監視なしセッションのアドヒアランスは良くなく、監視付きセッションのアドヒアランスを調査したのは12人中8人だけであった。この臨床試験は1群のみで、手技は無作為化されていないため、慢性RCRSPに対する痛みへの運動の有効性を結論づけるには、この方法しかないと思われる。