肩関節前方脱臼に対する神経筋エクササイズ

はじめに

肩甲帯は、健康で活動的な人の場合、高い要求を受ける。しかし、外傷性肩関節前方脱臼を1回または複数回経験した人は、肩に関連した生活の質の低下を経験する可能性がある。将来、肩関節脱臼を再発する危険性があり、このリスクを予防または最小化する治療が提唱されている。一般的に言って、通常は低負荷の腱板運動と可動域運動が処方される。しかし、肩は特にスポーツ活動中に大きな力に耐えなければならないため、より特殊なリハビリの方が優れていると考えられている。この観点からすると、グローバルな神経筋系と固有受容系をターゲットにすることが適切であると思われる。この優越性試験は、肩関節前方脱臼に対する神経筋エクササイズの効果を、標準的ケアの自宅エクササイズプログラムと比較して検討したものである。

方法

このRCTは、指導付きの漸進的神経筋運動プログラムと自己管理による自宅での運動プログラムとを比較するために設定された。肩関節前方脱臼に対する神経筋エクササイズは、介入群で以下のように行われた。

肩関節前方脱臼に対する神経筋エクササイズには、肩甲上腕筋と肩甲挙筋をターゲットにした7つのエクササイズが含まれていた。各エクササイズは7段階（ベーシックからエリートまで）あり、ベーシックレベルのエクササイズは毎日（2×20反復）、エリートレベルのエクササイズは週3回（2×10反復）行った。エクササイズは12週間にわたって行われ、1回のセッションは約45分で終了した。監督付きのセッションに加え、ホームエクササイズも行われた。これだ両プログラムの詳細はこちらをご覧いただきたい。

ホームベースのエクササイズ・プログラムは4つのエクササイズで構成され、進行レベルは2段階のみであった。入門的な理学療法を1回受けただけで、リーフレットとエクササイズの説明を受けた。患者は12週間、週3回（2×10反復）のエクササイズを行わなければならなかった。
興味ある結果は、12週間の追跡調査時のWOSI（Western Ontario Shoulder Instability Index）の合計スコアであった。このスコアは0～2100の範囲で、低いほど優れている。報告されている臨床的に重要な最小差は250点である。

結果

28人の参加者が無作為に各群に割り付けられ、このうち神経筋運動群27人、ホームトレーニング群24人が12週後の解析に参加した。対象者のほとんどが男性（88％）で、平均年齢は介入群で25.8歳（±5.8歳）、ホームトレーニング群で26.2歳（±6.4歳）であった。ほとんどが利き肩を脱臼しており（介入群では89％、自宅トレーニング群では93％）、その原因の多くは腕の転倒（46％、54％）であり、次いで運動中の事故（両群とも32％、著者らはこれを「その他」に分類し、サッカー、体操、ファンレスリング、モトクロスで発生した）であった。少数派ではあるが、腕を引っ張られたことによる脱臼（14％と11％）、肩への外力による脱臼（7％と4％）があった。ほとんどの被験者が、初めての前方脱臼であった（64％と67％）。

肩関節脱臼後に神経筋エクササイズを行った群では、WOSI総スコアの平均変化は655.3（95％CI、457.5～853.0）であった。ホームエクササイズを行った群では、平均変化量は427.2（95％CI、245.9～608.6）であった。その結果、平均群間差は-228,1ポイントとなった。

肩関節前方脱臼に対する神経筋エクササイズ — からだ： Eshojら、Orthop J Sports Med. (2020)

質問と感想

神経筋トレーニングを行った被験者は、主要評価項目であるWOSIにおいてより大きな改善を示した。両群間の差は統計学的に有意であったが、著者らはこの差は臨床的に重要な最小限の差である250点には達しなかったとしている。しかし、MCIDは2つの介入群間の差を解釈するために用いることはできない。なぜなら、各介入群間の差は、その群に属するすべての被験者の平均値だからである。むしろ、このMCIDは両群で評価されるべきであり、そこでは明らかに両群ともMCIDを達成していた。

これらの結果を見ると、肩関節前方脱臼に対する神経筋エクササイズを受けた介入群に比べ、ホームベースのプログラムでは、エクササイズ実施数が圧倒的に少なかったことがわかる。介入群では、より多くのトレーニングが実施されていることが、主要アウトカムに有益な影響を及ぼしている可能性がある。より多くのエクササイズを行うだけでなく、それらのエクササイズを7つのレベルに分けて進歩させることは、2つのレベルしかない4つの基本エクササイズを行うよりも、より大きな効果をもたらす可能性が高い。より論理的な比較対象は、同程度の投与量だが、より特異性の低い運動プログラムだったと私は思う。介入グループのようにエリート・レベルへ進むことなく）基本的なエクササイズだけを行なった対照グループが、どのようなパフォーマンスを示したか、興味深いところである。より頻繁に行われる、より進歩的で激しいプログラムよりも、より集中的でないリハビリテーションプログラムから、同じ効果が期待できるだろうか？したがって、これが対等な比較対象なのかどうかはわからない。両グループが行ったエクササイズを詳細に見ていくと、介入グループが対照グループを上回らなかったという事実には驚かされる。もしかしたら、12週間という期間が、より多くの改善を誘発するために短かったのかもしれないし、介入グループの参加者全員がエリート昇格レベルを達成したわけではなかったのかもしれない。しかし、両グループの参加者は、どちらのプログラムにも満足しており、重篤な有害事象は発生していないと回答した。

オタクな話をしよう

このプロトコールでは、参加者は逮捕、移転、不意打ちの各テストで少なくとも2回陽性であることが適格候補とされた。しかし、これらの患者の多くは肩関節前部の不安定性の臨床的徴候がなかったため、この試験はプロトコールから逸脱した。これは少し奇妙に思えるが、臨床検査が必ずしも個人の訴えを反映しているとは限らないという事実を反映している。参加者は、一方向の肩前方不安定性を経験し、少なくとも一次性または再発性の前方脱臼が起こったことがX線学的に確認されなければならなかった。それに加えて、患者は前週の日常生活動作における困難を報告しなければならなかった。私は、著者が初回肩関節脱臼の参加者を含めて、肩関節前方不安定症（unidirectional anterior shoulder instability）と表示しているのは少し奇妙だと思う。さらに、参加者の3分の2近くは、この前方脱臼が初めての肩関節脱臼であった。むしろ、これらの参加者は外傷性肩関節脱臼であったが、これらの全員が肩関節不安定症であったというわけではない。

サンプルサイズの計算では、各群最低36人の参加者が必要であった。しかし、各群に無作為に割り付けられた被験者は28人しかいなかった。そのため、この点は留意すべき重要な制限事項である。この研究のもう一つの重要な限界は、何が治療効果をもたらしたかを正確に言えないという事実にある。それは、さまざまなエクササイズであったり、監督や指導であったり、神経筋的な側面であったり、あるいはその組み合わせであったりする。肩関節前方脱臼のための神経筋エクササイズを行う参加者は監督されており、そのためより良い期待を持っていた可能性があるため、プラセボでさえ結果に影響を与えたかもしれない。

持ち帰りメッセージ

肩関節前方脱臼に対する神経筋エクササイズは、肩に関連したQOLの改善に安全かつ効果的である。神経筋運動群とホームエクササイズ群はともにMCID以上の群内改善を示したが、後者の方が少なかった。この研究では、使用可能な2つの運動プログラムを提示している。頻度が高く強度の高いプログラムは、意欲の高い患者や対面でのリハビリ指導を希望する患者に行うことができる。在宅プログラムは、時間がない人やあまりやる気のない人に与えることができる。