神経因性胸郭出口症候群：スコープレビュー

はじめに

神経原性胸郭出口症候群は、血管性胸郭出口症候群よりも頻度が高いにもかかわらず、比較的まれな疾患である。神経因性胸郭出口症候群の発症率は年間10万人あたり2～3例であり、神経因性胸郭出口症候群である可能性は、例えば頚部神経根症候群である可能性よりもはるかに低い。かなりまれな疾患であるにもかかわらず、頸椎症性神経根症候の誘発テストが陰性であるにもかかわらず、痛み、感覚異常、運動異常を呈する患者がいる場合、鑑別診断としてこの疾患を頭の片隅に置いておくことができるはずである。

この疾患はまれであるため、文献もまれである。リハビリテーションは標準的ケアとして推奨されているにもかかわらず、そのような介入の構成要素や詳細は十分に説明されておらず、2014年のコクランレビューで結論付けられたように、質の低いエビデンスベースとなっている。したがって、今回のスコーピングレビューの目的は、この分野を更新することである。

方法

神経因性胸郭出口症候群の評価とリハビリテーションの構成要素を特定し、説明すること、および特定された戦略の背後にある臨床的理由についての洞察を与えることを目的として、スコープレビューが実施された。

対象となる研究は、文献レビュー、システマティックレビュー、コクランレビュー、一次経験的研究、治療ガイドライン、臨床解説であった。研究は16歳以上の参加者を対象とした。管理戦略を調査した研究では、保存的治療または術前治療の一部でなければならなかった。術後ケアに関する研究は、本スクーピングレビューの対象とはしなかった。 2000年以降に発表された英語による研究であること。動脈性または静脈性の胸郭出口症候群患者を含む研究は除外した。

結果

合計29件の研究がこのスコーピングレビューに含まれた。最も多く含まれた研究タイプは、文献／物語レビューまたは専門家の意見書（n=13）であり、次いで前向き研究（n=4）、無作為化対照試験（RCT）、後方視的分析およびコンセンサス研究（すべてn=3）、症例報告（n=2）、横断研究1件であった。

フィジカルアセスメント

18の研究のうち16の研究（89％）が神経原性胸郭出口症候群の誘発テストについて述べています：

ルース/EAST(89%)
ULTT (77%)が記述されているが、どのULTTかは記述されていない
アドソンテスト(56%)

11の研究（61％）では、診断方法として大胸筋と頭頂筋、鎖骨上腔と烏口骨下腔の触診が記載されている。 10件の研究（56％）が姿勢と肩甲胸郭の評価について述べている。

第1肋骨の可動性が評価されたのは3つの研究のみであり、1つの研究では呼吸評価が一目置かれた。

神経因性胸郭出口症候群 — から O'Sullivanら、Hand Ther. (2026)

リハビリコンポーネント

リハビリテーション介入を記述した研究のほとんど（17/19）は、中心的な要素として運動を含んでいた。ストレッチ（n=15）、筋力強化（n=14）、神経可動性（n=7）、横隔膜呼吸（n=6）が、最も一般的な運動構成要素であった。その他のリハビリテーション介入は以下の通りである：姿勢改善」(n=13)、「徒手療法」(n=10)、テーピングや装具などの「補助療法」(n=8)、「活動修正」に関するアドバイス(n=7)。心理社会的情報に基づいた治療」の使用を提案した研究は1件のみであった。

介入頻度、期間、投与量に関する情報は、対象となった研究ではほとんど記述されておらず、投与量に関する関連情報は10報で皆無であった。 NTOSのための強化運動について記述した場合、4つの研究で「高反復、低重量」のアプローチが示唆された。

ストレッチ運動に関する記述で最も頻繁に言及されていたのは、頭盾筋と大胸筋(n=10)であった。肩甲骨の安定化(n=9)は、強化エクササイズで最も一般的な特徴であり、僧帽筋中下部と前鋸筋(n=5)がそれに続いた。上肢神経滑走」（n=6）以外の神経可動性エクササイズに関する詳細は最小限にとどめられ、横隔膜呼吸エクササイズに関する詳細は、6つの研究のいずれからも提供されなかった。

臨床推論

いくつかの研究は、臨床的な推論に対する洞察を与えてくれた。予後を考慮すると予後同じ著者による2つの研究では、リハビリテーションのみで改善した患者（31％）と改善しなかった患者（69％）の間に有意差があることが確認された。改善した患者は、触診による圧痛が少なく、臨床診断基準（CDC）徴候の陽性度が低く、頸肩腕症状質問票（CBSQ）およびShort Form 12（SF-12）の身体構成スコアの重症度が低く、不全に陥るまでのEASTテストを長く耐えることができた。 2つの研究では、持続的な生活習慣への介入と姿勢の改善、および座り仕事であることが、リハビリテーションへの反応に対する陽性予後因子であることが提案された。一方、肥満、うつ病、上肢外傷の既往、症状の慢性化は予後不良因子であった。

については 管理の決定神経因性胸郭出口症候群の亜分類は、欧州脳神経外科学会（EANS）のメンバーによるコンセンサス研究によって提案された。この下位分類は、リハビリテーションの決定の指針となる。このコンセンサスによれば、萎縮と客観的脱力（NTOS 1）を有する患者は、手術の可能性を検討するために緊急評価を受けるべきである。筋力低下や筋萎縮のない患者（NTOS 2および3a）は、保存的治療が可能であり、保存的治療に反応しない場合にのみ、外科的治療を考慮することができる。頸肩腕型(NTOS 3b)またはびまん性(NTOS 3c)の患者は、まれな状況においてのみ手術に進むべきである。

国際神経原性胸郭出口症候群(INTOS)手外科ワークグループによる別のコンセンサス研究では、客観的な筋力低下と萎縮がある患者(NTOS 1)を除き、すべてのNTOS患者に対して3～6ヵ月の保存療法が提案されている。

診断

副次的な目的として、レビューでは、神経因性胸郭出口症候群の診断がどのように確立されたかを調べようとした。 29件の研究のうち16件（55％）が診断について論じている。 16件中9件（56％）の研究が、Society of Vascular Surgeonsの臨床診断基準、またはConsortium of Research and Education on Thoracic Outlet Syndrome (CORE-TOS)の臨床診断基準、またはその両方を引用していた。他の研究では、あまり明確ではないが、EAST、ULTT、Adson's testの組み合わせに言及しており、他の、より可能性の高い診断がない。

ある研究では、CORE-TOSの臨床診断基準（n=150人）の中で最も多くみられた要素について述べている。 90％以上の患者にみられた要素としては、痛み（99％）、挙上により増悪する症状（97％）、頭頂三角形/烏口下腔の触診による圧痛（96％）、腕および/または手のしびれ、麻痺、脱力（94％）、EASTテスト陽性（94％）などがあった。陽性要素が最も少なかったのは、鎖骨/第1肋骨骨折の既往または頚椎肋骨の存在(8%)、頚椎または末梢神経手術の既往(20%)、同側TOSの治療歴(21%)、弱い握力/手の固有萎縮(23%)であった。

2つのコンセンサス研究では、C8/T1分布に関連する腕の症状とともに、患者の病歴と臨床検査の重要性が強調されている。

測定

67%の研究がQuickDASHを、44%の研究がCervical Brachial Symptom Questionnaire (CBSQ)を使用し、3分の1の研究がShort-Form 12 (SF-12)を参照した。 TOS Disability score、Pain Catastrophizing Scale、Zung Self-Rating Depression scoreはそれぞれ2回ずつ報告された。

4つの研究が、握力、等速性肩関節回旋筋力、可動域の変化、触診による圧痛を対象としている。

質問と感想

臨床推論戦略は、筆頭著者が「主観的に長所を評価」し、NTOSの管理に関する自身の臨床経験に基づき、第2査読者と議論した。このことは、臨床推論所見の総合と集計に影響を与えた主観性と臨床的バイアスを含むかもしれない。

とはいえ、これがスコープレビューの問題点である。スコーピングレビューは、広範なトピックや疑問について利用可能なエビデンスをマッピングすることを目的とした研究統合の一種であるため、より焦点を絞ったシステマティックレビューの前段階として、またはコンセプトを明確にするために用いられることが多い。これは、NTOSの現在の治療管理をマッピングし、既存の文献のギャップを特定するのには適切であるが、（システマティックレビューのように）介入の有効性を評価するものではない。 PRISMA-SCRガイドラインを遵守し、スコーピングレビューにJoanna Briggs Instituteの手法を用いることで、検索戦略の厳密性と透明性が高まった。

2000年から現在までの文献を評価したが、2020年以降に発表された研究は22件であった。文献の多くは評価について詳しく述べており、神経因性胸郭出口症候群を効果的に診断するためには重要であるが、リハビリテーション戦略に関するエビデンスはまだ乏しい。さらに、「心理社会的情報に基づいた治療」を論じている研究は1つしかなく、生物医学的な強調が明らかである一方、他の研究はすべて、「神経血管構造の減圧」と「胸郭出口を開く」という、より機械論的な見解を述べている。

含まれる研究で確認された臨床的推論には一貫性がないことが多かった。例えば、神経可動域運動やレジスタンス運動は、ほとんどのリハビリテーションの記述の中で大きく取り上げられているにもかかわらず、症状を悪化させる恐れがあるとして、その使用に注意を促している研究もある。別の例として、第1肋骨への徒手療法が挙げられる。これは5つの研究で奨励されているが、RCTでは痛みを悪化させる可能性があるとして、リハビリテーションパッケージから除外されている。これらは2つの矛盾であるが、ここで例証された以上のものがあった。リハビリの弱点が明らかになったことで、このトピック、特に効果的なリハビリの方法に関する研究の重要性が増した。

オタクな話をしよう

スコーピングレビューの限界は、質またはバイアスのリスク評価がないことである。しかし、TIDieRチェックリスト（Template for Intervention Description and Replication）の使用は強みである。この検証されたツールは、介入構成要素に関する一貫性のある詳細な情報を抽出するのに役立ち、これは異なる研究間でどのようにリハビリテーションが行われたかを理解しようとする際に極めて重要である。

このスコーピング・レビューのもう一つの限界は、TIDieRチェックリストによって、リハビリテーションの構成要素について、投与量や頻度などの記述が一般的に不十分であることが明らかになったことであり、これはすでに複雑になっているリハビリテーションをさらに複雑にしている。ほとんどの研究が文献／物語レビューまたは専門家の意見書（n=13）であるため、エビデンスの質はほとんど低く、著者らはすでに、リハビリテーション・パラメーターに関する詳細が不十分なため、多数の研究を除外することに言及している。このことは、再現性のある治療プログラムを要約することの難しさをさらに強調している。

顕著な所見は、大胸筋と頭頂筋を「長くする」ために治療法が用いられていることであるが、再評価が行われることはほとんどない。著者らはまた、筋長の評価が客観的または再現可能な方法で実施されることはまれであり、これらの評価の妥当性をさらに疑問視している。

持ち帰りメッセージ

この総説は、主に理学療法によるNTOSの保存的管理が、核となる一連の要素を中心に展開されていることを確認するものであるが、具体的な内容については、文献は非常に曖昧である。このスコープレビューで確認された治療の主な目標は、胸郭出口に神経と血管のためのスペースを確保することである。セラピストは、首と胸の前の硬い筋肉をストレッチし、肩甲骨を安定させる筋肉を強化するという、特定のエクササイズを組み合わせて広く使用している。また、これらの研究では、実地療法、姿勢訓練、悪化させる活動の修正に関するアドバイスも取り入れている。これらのアプローチの理論的妥当性にもかかわらず、再検査と再評価の欠如が確認されている。心理社会的情報に基づいた治療の重要性を強調し、単なる生物医学的推論ストラテジーをサポートするために、より多くの心理社会的ベースのアプローチを求めている研究は1件のみである。戦略である。