慢性頭痛のための首肩エクササイズ

はじめに

片頭痛、緊張型頭痛、頸部原性頭痛による慢性頭痛は、理学療法の現場で最もよくみられる頭痛の原因のひとつである。多くの研究が能動的治療と受動的治療に焦点を当てているが、これらの治療法のエビデンスはまだ低い。利用可能なエビデンスがあるとすれば、そのほとんどは多剤併用介入群であり、どの介入が発見された効果に寄与しているかはわからない。したがって、このRCTの目的は、慢性頭痛患者の疼痛強度に対する単成分の運動アプローチの効果を、対照介入と比較して検討することであった。

方法

6ヶ月間、フィンランドの2か所で無作為化比較試験が行われた。このRCTは、過去4週間に少なくとも8日間頭痛があり、痛みの強さがVisual Analogue Scale（VAS）で4/10以上であったと報告した現役女性（18～60歳）を対象とした。また、RCTの対象となるには、日常生活活動への実質的な影響を意味する頭痛インパクトテストで56点以上が必要であった。

介入群は、6つのモジュールからなる6ヵ月間の漸進的な頸肩腕運動プログラムを完了した。最初の3つのモジュールでは低負荷のエクササイズが行われ、残りのモジュールでは頸部と上半身に特化した筋力エクササイズが必要とされ、ストレッチ・エクササイズで補われた。第1モジュールと第2モジュールは個人指導で、残りの4モジュールは小グループで行われた。さらに自宅での運動プログラムが、説明書とビデオによって指導された。ここでは、参加者は最初の4モジュール（最初の3ヵ月）は少なくとも週6回、最後の3ヵ月は週4回、ホームエクササイズプログラムをこなすようアドバイスされた。

慢性頭痛に対するリンネとグラハムの首肩エクササイズ — からだ： RinneおよびGrahamら、Clin Rehab (2023)

対照療法は、45分間の個別指導セッションと20分間のいわゆるプラセボ経皮的電気神経刺激（TENS）で構成された。このセッションは月に1回、6ヶ月間行われた。 3回目以降は、対照群の参加者も同じ3つのストレッチ運動を行った。

0-10のVASで測定された疼痛強度が主要評価項目であった。

結果

主要評価項目である頭痛の強さは、ベースライン時で介入群平均4.7/10、対照群平均4.8/10と同等であった。 6ヵ月の介入期間中、頭痛の強さは、首肩の運動プログラムを実施した介入群で-0.6（標準偏差1.3）、-0.4（SD：対照群では1.3）であった。痛みの強さに群間差はなかった。

ベースライン時の平均頭痛頻度は、介入群で4.5（95％信頼区間3.9-5.1）、対照群で4.4（95％信頼区間3.6-5.1）であった。前者では-2.2日（SD 2.3日）、後者では-1.2日（SD 2.9日）であった。その結果、群間に有意差が認められ、その効果量は0.53と中程度で、頸肩腕運動介入に有利であった。

ベースライン時の頭痛エピソードの週平均持続時間は、介入群で30.8時間/週（95％信頼区間24.7-36.9時間/週）、対照群で30.5時間/週（95％信頼区間23.9-37.1時間/週）であった。これは両群で減少し、介入群では週11.3時間（SD 23.5）、対照群では週5.6時間（SD 26.0）頸肩腕の運動を行っていた。この結果、グループ間の差は有意ではなかった。

質問と感想

その他の結果としては、介入群では頸部屈曲持久時間が22秒増加した。これは、首の屈伸持久力テストで最大180秒を達成した人の割合にも反映されている。ベースライン時点では、介入群では72％、対照群では79％であった。これは介入群では93％に増加し、対照群では71％に減少した。頚椎回旋の改善は、介入群で8°増と著しく改善した。

頚部障害指数と頭痛インパクトテストはわずかな変化しか示さなかった。

痛みの強さが主要評価項目であった。残念なことに、慢性疼痛疾患では、これは経験した慢性疼痛の複雑さを十分に反映していない可能性がある。私見では、主要アウトカム指標として機能的アウトカムがあれば、より大きな価値があったかもしれない。実際、それが私たちのプロフェッショナルの仕事だ。我々は病理や痛みを治すわけではない。理学療法では、体を動かすことで自然治癒力を高めることを目的としている。この研究では、他の転帰の差を検出する検出力はなかったが、痛みを転帰とするよりも、頭痛の頻度と持続時間の方がより価値があったかもしれない。なお、患者が鎮痛薬を使用したかどうかについての報告はなかった。ただし、分析では共変量として使用した。

この研究で私が見逃したのは、治療に反応しやすいサブグループが存在するかどうかを知るためのレスポンダー分析である。特に、この研究に含まれた慢性頭痛の集団は、頭痛の起源が異なっていた（片頭痛、緊張型頭痛、頸部原性頭痛、頸椎症）。

オタクな話をしよう

この研究の方法論について、いくつかの側面から論じることができる。例えば、患者には頸肩腕運動群とTENS群のどちらかに無作為に割り付けられたことが知らされた。しかし、多くの理学療法試験のように患者を盲検化することは難しいだろう。担当の理学療法士は患者の割り振りを知っていた。しかし、首の屈筋と伸筋の等尺性筋力を測定したのは彼だった。このことは、意図せずして、試験された介入に何らかの偏りを生じさせる可能性がある。幸いなことに、等尺性筋力は主要評価項目ではなかった。他のアウトカムは質問票によって把握され、そこでは統計担当者は群配分を知らなかったと思われるので、主要アウトカム測定では問題にならないだろう。

もう一つ留意すべき点は、グループ間の治療法の違いである。肩首の運動グループは合計8回の指導を受けたが、TENSグループは合計6回のみであった。

これらの結果をあなたの患者集団に適用するために注意すべき重要な点は、重度の変性変化を有する参加者は研究参加から除外されたことである。週3回以上の習慣的な身体活動をしている人も同様である。つまり、この結果は、臨床現場で目にする可能性のある、より活動的な参加者や重度の変性症患者（重度の定義は明記されていないが）には当てはまらないということだ。いずれにせよ、より座りがちな参加者を選んだ著者に拍手を送りたい。多くの場合、運動試験の組み入れ基準には、より活動的な参加者が含まれる傾向があり、彼らは運動の利点を知っているため、より良い反応を示す可能性がある。