慢性腰痛症における運動技能訓練と筋力および柔軟性の比較

はじめに

腰部骨盤リズムと腰痛の関係については聞いたことがあるだろう。腰痛の原因をそれだけに求めず、慢性腰痛の多面的な原因の一因となることもある。腰部骨盤リズムとは、前屈時と直立姿勢に戻る時の腰部と骨盤の関係を表す。ほとんどの人は、まず腰椎を曲げ、その後、骨盤の前傾とともに臀部の動きも加わる。直立に戻るとき、腰椎が伸展する前に、まず股関節が伸展し、骨盤が後傾するのが普通である。前屈をするときに腰椎の屈曲域を大きく使い、股関節や膝など他の関節の屈曲域を小さくすることがある。このような動作パターンの変化は、腰痛持ちの人にしばしば見られ、機能的な障害に関係していることがわかった。この論文の著者は、運動パターンの変化と機能的制限との関連性を考慮すると、機能的活動を行う際に変化したパターンをターゲットにすることが適切であると述べている。そこで彼らは、この運動パターンを変えるための運動技能トレーニングを、筋力トレーニングと柔軟性エクササイズを受けるグループと比較する研究を行った。

方法

無作為化比較試験の運動学的データを用いて、18～60歳の慢性腰痛患者154人を対象とした。参加者は、少なくとも1年間腰痛を患っていたが、急性増悪期ではなく、それ以外は健康であった。

運動技能訓練を受けるグループと、筋力強化と柔軟性運動を行うグループに無作為に割り付けられた。トレーニングは6週間にわたって行われ、週1回1時間のセッションが6回行われた。運動技能訓練プログラムの参加者は、痛みを誘発する特定の動作を修正し、別の戦略に置き換えるよう指導された。

"治療の主な目的は、(1)参加者のLBP分類に関連する腰椎の早期運動量(屈曲など)を減らし、(2)他の関節(膝や腰など)の動きを増やし、(3)参加者のLBP分類に関連する特定の方向への腰椎の終末域アライメントを長時間行わないように訓練することであった。"

例えば（下の画像参照）：患者の腰痛が屈曲の問題と「分類」されると、その屈曲動作を伴う日常動作を修正しようとする。基本的に、彼らはこの動きを避けようとする。他のすべての方向についても同じことが言える。

運動能力トレーニング LBP — からだ： Hookerら、Clin Biomech（2022年）

筋力・柔軟性トレーニング群の被験者には、体幹のすべての筋肉を強化し（米国スポーツ医学会のガイドラインによる）、体幹と下肢の柔軟性を全方向から向上させるための特定のエクササイズが行われた。

データは、ベースライン時、6週間後、6ヵ月後のフォローアップ時に収集され、軽い物体を拾い上げる機能的タスク中の運動学的分析を行うための3次元座標も含まれた。

結果

あまり驚くことではないが、運動技能訓練グループの被験者たちは、物を拾うときに膝と股関節の屈曲角度が増加し、腰椎の屈曲が減少したのに対し、筋力と柔軟性グループの被験者たちはそうではなかった。運動技能訓練グループの被験者には、腰椎の前屈を避け、臀部と膝の可動域を広げるよう特別に指導した。筋力と柔軟性のエクササイズを行っているグループには、そのような指示はなかった。したがって、この結果は非常に論理的である。

質問と感想

この論文を読むと、腰痛患者が機能的な活動をしているときに観察される、変化した運動パターンをターゲットにした運動スキルのトレーニングに焦点を当てている理由がよくわかる。人によって動きの戦略は異なるだろうし、私の考えでは「悪い」戦略など存在しないが、場合によっては、例えば挑発的な構造を一時的に解除するために「より最適な」動き方を教えることが必要になることもあると理解している。私が個人的にこの論文に抱いている問題は、補足データを見たときに、あまりにも多くのノセボ情報が提供されていることだ (例：腰を曲げたり、ひねったり、ずらしたりしない）、複雑な動きをさまざまなステップに分解する（下の画像を参照）。

腰椎の屈曲が減少するパターンが6ヶ月以上維持されたことは、良い結果なのだろうか？ 個人的にはそうは思わない。私たちの背骨は強い関節で構成され、前方に曲げることができる。なぜ、その動きをするように設計された関節で、その方向に動こうとしないのか？膝を曲げることができるし、必要なときには膝も使う。特定の部位に一時的に負荷をかけるために別の運動パターンを使うというのは、確かに賛成だ。しかし、日常生活で特定の動作を避け、それを維持することは、恐怖回避や運動恐怖症を引き起こす可能性がある。したがって、私は特定の動きを避けることに集中するのではなく、むしろその動き中の強さとその動きに対するコントロールを最適化することを提案したい。

オタクな話をしよう

本研究は、より大規模な対照試験の参加者から得られた運動学的データの二次分析として計画されたものである。検出力分析は、今回検討された結果ではなく、大規模試験の主要アウトカムに基づいて行われた。サンプルサイズは、修正オスウェストリー障害質問票で6ポイントの臨床的に重要な最小差を検出するために計算された。ここでは、運動学的データのサンプルサイズは計算されていない。そのため、この研究では事前に計画された二次解析において、より大規模なRCTから患者のサブセットを使用したが、運動学的研究を行うことは主要目的ではなかったため、慎重に解釈されるべきである。

持ち帰りメッセージ

機能的な課題を達成するために、人はしばしば異なる運動戦略を示す！しかし、腰痛がある場合、腰椎の伸展筋が弱く、体幹の動きをエキセントリックにコントロールできないことが多いため、腰椎の屈曲のみを使うような変化した運動パターンは誘発的である可能性がある。本稿で使用したいくつかの戦略で一時的に荷を降ろすことは有効かもしれない。しかし、このような動きを避けること、そしてこのように変化した避ける動きのパターンを長期にわたって持続させることの妥当性には疑問がある。読み物としては面白いが、私は慢性腰痛持ちの人々に腰椎の屈曲を避ける方法を教えるよりも、むしろ腰椎を強化し、力を与えることを勧める。