腰椎椎間板ヘルニアにおける運動制御エクササイズ｜研究

はじめに

理学療法士として、私たちは腰痛患者の紹介を多く受ける。そのほとんどは非特異的なものだが、場合によっては特異的な病態を示すこともある。椎間板ヘルニアは腰椎に最も多く発生し、下肢に放散する神経症状を伴うことがある。そのため、日常生活や仕事に関連した活動に参加する能力が制限される。その対策として、理学療法が処方されることが多い。椎間板ヘルニアの患者には多くの選択肢があり、運動制御エクササイズもそのひとつである。運動制御エクササイズの目的は、脊椎の安定化筋を活性化させ、腰椎の負荷を最適化することである。多裂筋、腹横筋、骨盤底筋といった体幹の深層筋が使われる。運動制御エクササイズは腰痛症において研究されてきたが、腰椎椎間板ヘルニア患者におけるこれらのエクササイズを検討したメタアナリシスは現在までに行われていない。

方法

この研究では、症状のある腰椎椎間板ヘルニア患者において、理学療法士主導の介入、手術、プラセボ/シャム治療など、他の一般的な介入と比較し、運動制御エクササイズの有効性を検討した。運動制御エクササイズを、一般的なエクササイズ、経皮的電気神経刺激（TENS）、手術、プラセボ／シャム、ミニマリスト、介入なしなど、他の一般的な介入と比較した臨床試験を含む系統的レビューが行われた。対象は、腰椎椎間板ヘルニアによる下肢痛（腰痛の有無は問わない）を有する成人である。本研究の対象となるのは真のヘルニアのみであり、椎間板バルギングは含まれない。運動制御エクササイズの有効性は、痛みと機能的状態の結果について調査された。

この研究の結果は、痛みと機能状態それぞれの平均値と標準平均差で表された。最小重要差は、疼痛の平均差が15、機能状態の平均差が10と定義された。負のエフェクトサイズは、MCTが比較療法よりも有益であることを示す。

結果

メタアナリシスには16の試験が組み入れられ、中央値で10ヵ月間、合計861人の患者を調査した。参加者の年齢は29～65歳で、平均年齢は54.38歳（±9.81歳）であった。

この結果は、外科手術を受けた人と受けていない人に分けられた。手術を受け、運動制御エクササイズを行った患者の疼痛軽減を考慮すると、他の形態のエクササイズと比較して、短期的には疼痛レベルを改善することができたが（MD -8.40（95％CI -13.15～-3.66））、この効果は中長期的には決定的ではなかった（中期MD -9.92（-19.09～-0.76）；長期MD -4.00（-14.49～6.49））。しかし、中期的な結果は重要である。運動制御エクササイズは、中期的にも長期的にも他の理学療法士主導の介入よりも優れていなかった（中期MD-5.88（-20.63～8.87）、長期MD-0.12（-7.88～10.24））。腰椎椎間板ヘルニアで手術を受けたことのある患者では、長期的には手術と同等の疼痛緩和が得られる（MD-1.20（-13.66～11.26））。短期的には、運動制御エクササイズは、介入なしまたは最小限の介入を行った場合、あるいは患者が自己管理した場合よりも、臨床的に重要な疼痛緩和をもたらしたが、結果は決定的ではなかった。しかし、信頼区間を見ると、結果は結論が出ないどころか、有意ではない（MD -19.50 (-41.77 to 2.76)）と言える。著者らは、「中期および長期的には、最小限の介入、自己管理、無介入と比較して、運動制御運動は意味のない痛みの軽減をもたらすことが示された」と述べている。しかし、信頼区間を見ると、その差は有意ではなく、臨床的に意味のあるものでもないことがわかる：（中期MD 5.03（-3.84～13.90）；長期MD 1.18（-7.88～10.24））。

著者らによると、機能的状態については、短期および中期において運動制御エクササイズと他の運動形態を比較した結果、結論は出なかった（短期SMD-0.95（-1.32～-0.58）、中期SMD-0.77（-1.32～-0.22））。臨床的意義はないとはいえ、この差は統計的に有意である。長期的には、運動制御運動は他の運動より優れており、SMDは-2.49（-3.19～-1.78）であった。他の理学療法士主導の介入と比較すると、運動制御エクササイズは、統計的にも臨床的にも、短期的に機能状態を大きく改善させた（SMD-2.30（-2.69～-1.64））。中長期的には、著者はエビデンスは決定的ではないとしているが、信頼区間（中期SMD-0.14（-0.75～0.48）、長期SMD0.08（-0.31～0.46））に見られるように、エビデンスは有意ではないとしている。運動制御訓練は、長期的には手術と同等である（SMD-0.30（-0.82～0.23））。しかし、短期的には、運動制御エクササイズは、介入なし、最小限の介入、自己管理よりも機能を高める効果があった（SMD-1.34（-1.87～-0.81））。

手術を受けなかった患者では、TENSと比較して、運動制御エクササイズを行った際の痛みが臨床的・統計的に大きく軽減した（平均差-28.85、95％CI-40.04～-17.66）。水中運動と陸上運動を短期的に比較した場合、痛みの軽減に差はなかった。運動制御運動と一般的な運動との間で、痛みの強さに統計学的に有意な差が中期と長期で認められたが、この差は臨床的に重要ではなかった（中期）： MD -7.30、95％CI -14.38～-0.22；長期的である： MD -8.20、95％CI -13.75～-2.65）。

手術を受けなかった人の機能状態を考慮すると、運動制御エクササイズは、短期的にTENSを受けた場合と比較して、機能改善において大きな臨床的利益をもたらした（SMD-1.98、95％CI-2.57～-1.40）。運動制御運動は、短期、中期、長期のいずれにおいても、機能改善において他の運動より優れていなかった（短期SMD 0.21（-0.51～0.93）、中期SMD 0.04（-0.46～0.53））。しかし、信頼区間を見ると、長期的にはSMDは有意であった（SMD-0.83（-1.35～-0.31））。陸上または水中での運動制御運動を行っても、機能状態に差はなかった（SMD 0.37（-0.46～1.20））。

質問と感想

14の研究はバイアスのリスクが高く、2つの研究はバイアスのリスクがある程度であった。さらに、所見の頑健性は低く、エビデンスの確実性は全体的に非常に低いか低いものであった。つまり、今後の研究によって結果が変わる可能性が非常に高いということだ。腰椎椎間板ヘルニアの患者に運動制御訓練を行うことはできるが、この治療法だけに頼ってはいけない。この研究から最も重要なことは、脊髄手術を受けた人も受けなかった人も、運動制御トレーニングによって痛みを軽減し、機能を改善することができるということである。他の種類のエクササイズと併用することもでき、安全な治療法である。手術を受けなかった人たちの利益は短期的にはより顕著に表れるだろうが、手術を受けた人たちの利益は長期的にはより顕著に表れるだろう。

運動制御トレーニングについて興味深いのは、いくつかの段階を踏んで行われることである。すなわち、分節的脊柱安定化の習得、他の動作を行いながらの実行、機能的動作や活動中の統合、そして全身運動中の統合である。このようにして、患者をさまざまな機能的動作に適応させるために、漸進的なアプローチが用いられ、仰臥位から簡単な動作、そして最終的には日常生活で必要とされる厳しい機能的動作へと移行していく。私は、痛みや機能状態の改善をもたらすのは、運動エクササイズの効果というよりも、その効果だと考えている。むしろ、有益な効果は、症状のある腰椎椎間板ヘルニアの患者をADLに参加できるようにするための漸進的なアプローチの結果であると私は考える。どのような怪我でもそうだが、ゆっくり始めて、多くのことを要求される機能的な活動へと進んでいくものだろう？つまり、「脊柱安定化のための運動制御エクササイズ」という聖杯のようなものにこだわる必要はなく、漸進的なリハビリテーションと機能的活動の再統合という観点から、この種のトレーニングを見ることができるのかもしれない。残念なことに、多くの研究はこのような進行には踏み込んでいない。

オタクな話をしよう

エビデンスの確実性が非常に低いか低いかについてすでに述べたことを除けば、このレビューの方法論は規則に従って行われた。この結果は、腰椎椎間板ヘルニアがあり、そのため髄核が線維輪を貫通して変位している患者のみに限定されている。そのため、椎間板バルジングはここでは考慮されていない。この結果を解釈し、臨床診療にエビデンスが持つ意味を理解する際には、この点に注意する必要がある。

持ち帰りメッセージ

手術を受ける患者は、他の運動と比較して、短期的・中期的に痛みを改善し、短期的・中期的・長期的に機能的状態を改善するために、運動制御エクササイズを行うことが有益であると考えられる。運動制御トレーニングは、短期的には他の理学療法士主導の介入を上回り、介入なし、最小限の介入、自己管理を行うよりも優れている。

患者が手術を受けない場合、運動制御訓練はTENSと比較して、短期的な疼痛軽減と機能改善に大きな効果をもたらす。運動制御エクササイズは、中長期的には一般的なエクササイズよりも痛みを軽減させるが、短期、中期、長期的には他のエクササイズと同等である。

しかし、臨床的に意味のある痛みの軽減が得られたのは、運動制御エクササイズを短期的にTENSと比較した場合のみであり、その平均差はあらかじめ定義された痛みのMCIDである15よりも大きかった。残念ながら、ここでのエビデンスレベルは低く、この結果の頑健性は確認されなかった。