仙腸関節機能障害に対するモビリゼーション

はじめに

慢性腰痛患者の15～30％が仙腸関節機能不全症候群（SIJDS）を合併している。痛みは臀部、腰部、腹部、さらには下肢全体に現れることがある。マニピュレーションの有効性はこれまでの研究で調査・確認されており、したがって推奨される治療法である。徒手療法、つまりマニピュレーションを伴わない療法を調査した文献は少ない。本研究の目的は、SIJDSのホームエクササイズプログラムに加えられるモビライゼーション技術を調査することである。

方法

事前に 検出力を計算したところ、脱落者を含めて64人で十分であるとの結論に達した。組み入れ基準は以下の通りである：

過去1ヵ月間のSIJの痛み、VAS≧3/10
18歳以上60歳未満
IASPガイドラインに従ったSIJDS：
- SIJ周辺の痛み
- 有効な6つの誘発・運動触診テストのうち少なくとも3つが陽性である：ディストラクションテスト、圧迫テスト、ゲーンスレンテスト、後方摩擦テスト、仙骨スラストテスト、FABERテスト

除外基準は以下の通りである：

脚の神経障害
仙腸関節炎
脊椎すべり症
中枢神経系または末梢神経系の疾患と診断されている。
現在の妊娠
リウマチ性疾患
下肢および脊椎の大手術の既往がある。

参加者は2つのグループに分けられた：

運動グループ

ストレッチ：ハムストリングス・ストレッチ、股関節内転筋ストレッチ、梨状筋ストレッチ、大腿四頭筋ストレッチ、片膝を胸につけるストレッチ、両膝を胸につけるストレッチ、体幹下部回転ストレッチ、骨盤回転ストレッチ。

筋力強化：筋力強化運動として、等尺性股関節外転・内転強化運動と腹臥位での腰椎・股関節強化運動が行われた。

ストレッチと筋力強化の両方のプログラムを用意している： 1日2回、5回/週、3週間

動員グループ

モビリゼーション： 前胸骨、後胸骨、Maigneテクニック、A-Sellingテクニック、Stoddartクロステクニック

プログラミングだ： 1回/週、3週間

ドーガン 2021 動員技術 sijd — Dogan et al (2021), Rev Assoc Med Bras

結果

女性患者の割合は、運動群で61％、モビリゼーション群で75％であった。平均年齢は37歳、BMIは24であった。

両群とも、1週間後と1ヵ月後のVASはベースラインより改善した。しかし、どの時点、どの変数においても群間差はなかった。

オタクな話をしよう

SIJDの治療に関する文献は少ない。今回の裁判のような質問には、何らかの答えが必要だ。しかし、この試験で著者らが提案した疑問に答えることはできない。それにはいくつかの問題がある。

まず、この裁判は登録されていなかった。それは残念なことだが、多くの著者はこれをしない。公判前登録では、ほとんどの場合守られるであろうプランが示される。こうすることで、特定の結果を得るために、著者が気づかないうちに結果指標や分析方法をすり替えることがなくなる。

彼らが取り上げた重要な点は、パワーの計算だった。しかし、この研究グループは、どのアウトカム指標を威力にしたいかを明確にせず、効果量だけを示した。偽陰性を最小にし、間接的に偽陽性を最小にしたいので、検出力の計算は重要である。パワーがないということは、有益な研究もないということだ。重要なことは、この計算が、ある閾値（この場合、効果量0.3）から、ある時点、ある分析で、1つのアウトカム指標について述べていることである。効果量0.3に対して十分な検出力を示す検出力計算では、複数の時点における複数の測定が正当化されることはない。

成果指標について話しているのだから、方法のセクションに報告がないことにお気づきだろう。著者らによって示されたものはなく、したがって主要アウトカム指標も特定されていない。もちろん、著者たちはさまざまなパラメーターを測定した。彼らは3つの異なる時点で、各グループ合計19の変数を測定した。これは上記のように数学的にはうまくいかない。 19の変数から有用な情報を引き出すには、膨大な調査が必要だろう。

著者らは、安静時および活動時のVAS、QOLなどの有効なパラメータを測定している。これらはすべて重要なことだが、デザインのせいで無駄なことだ。壁にたくさんの変数を投げつけて、どれが刺さるかを見ることはできない。私が思うに、明確な対策がいくつかある。著者らは再びSIJの刺激を測定した。マニューバーは有効であり、それはここでもテストされている（最近、これにも異議が唱えられているが）。しかし、患者が良くなっても、大腿部スラストテストでまだ痛がる場合、なぜそれが問題になるのだろうか？確かに、この種の検査は偽陽性率が高いことを念頭に置くと、そうなる。

さて、介入についてだ。この研究は「A対A+B」形式である。通常、「＋B」の介入（徒手療法）を受けたグループの方が成績が良い。必ずしも具体的な効果によるものではなく、注目度の向上によるものだ（非具体的な効果、プロバイダーとの接触、顔面妥当性、...）。そうではなかった。それを説明できるだろうか？確かに、この研究は検出力が不十分で、偽陰性の結果をもたらした可能性がある。別の説明としては、徒手療法を実施しても追加的な効果は得られないというものがあるが、これはより確証のある研究で再検証されるべきである。

「でも、患者は良くなったんだ。 そうでもないよ。組み入れ基準に戻ってみると、前月の痛みが基準となっていることがわかる。つまり、急性期の患者がこの試験に参加する可能性があるということだ。これはつまり、自然史（あるいは自然の治癒）が結果を説明できることを意味する。これは対照群があれば修正されただろう。しかし、倫理的な制約（誰かを研究に招待し、その人を治療しないこと）により、これは実現不可能であったことを著者らは正しく指摘している。

介入そのものに入ろう。著者らは、自宅でできる強化エクササイズを配布したと述べている。エクササイズは決して強化ではなかった。それらはレジスタンス運動と呼ばれるかもしれないが、すべての運動に抵抗があるわけではない。だからムーブメントと呼ぶことにしよう。こうした動きが治療効果を媒介する可能性があるかどうかは、それ自体が議論になる。さまざまな意見があるのは確かだ。この研究では、両グループともそれを受けたので、効果は相殺され、それほど問題にはならない。我々はこの研究で徒手療法の効果に興味を持っているが、それについては上記の問題のため、実際には明言できない。