OAの進行を防ぐ半月板治療 - 正しい選択

はじめに

膝関節）OAは世界中で最も多く見られる関節疾患であるため、予防が推奨される。膝関節症は多因子性の疾患であるが、半月板損傷や十字靭帯損傷など、膝の急性損傷に起因することが多い。 ACL断裂以外には、様々な膝の単一構造および多構造損傷がOA症状発症のリスクを高めるという、低～中程度の確度のエビデンスがある。これらの傷害の中には、半月板の傷害もある。このような観点から、若い選手が半月板断裂を起こした場合に正しく行動することが最も重要である。したがって、治療の選択肢は、さらなる変化を防ぐものでなければならない。現在、治療の2本柱（運動療法と関節鏡手術）も、OAの発症・進行リスクに関係していると考えられている。この研究では、最初に選択された治療方針が、膝関節の構造的変化の進展に関係しているかどうかを明らかにしようとした。 OAの進行を避けるためには、どのタイプの半月板治療を選ぶべきか？

方法

この研究はDREAM試験の二次解析で、半月板断裂を起こした若年成人を対象に、運動と関節鏡下半月板手術を比較したものである。参加資格は、MRIで半月板断裂が確認され、18～40歳の者とした。先天性円板状半月板やバケットハンドル断裂による急性膝関節ロッキングや伸展障害は除外した。

OAを進行させないための最適な半月板治療を検討するため、運動療法を受ける群と関節鏡検査を受ける群に無作為に割り付けた。この運動は12週間のプログラムで、週に2回の指導付きセッションが行われた。これらの参加者は、プログラムの最初と最後に教育を受けた。運動プログラムの構成要素については、以前の研究レビューで紹介した。しかし、簡単に言えば、プログラムは以下のような内容だった：

ウォームアップ
腫れを抑え、可動域を広げる
神経筋エクササイズ：感覚運動制御と機能的関節安定性
- 膝を曲げる、骨盤を持ち上げる、プランク、サイド・プランク、階段昇降、エクササイズ・バンドを使った太ももの外側と内側のエクササイズ、スライド・エクササイズ・サイドウェイ・ランジ
筋力強化エクササイズ：筋力と筋量を増やす
- 片脚レッグプレス、片脚膝伸展、片脚膝屈曲、ケトルベルスイング

神経筋エクササイズは各患者のニーズに合わせて行われ、難易度は2～6段階、10～15回の反復を2～3セット行った。神経筋運動は、理学療法士が運動の質と感覚運動制御の視覚的検査に基づいて決定したレベルで開始され、最小限の労力、運動中の痛み、運動に対する制御の感覚は患者が決定した。

強化エクササイズでは、まず15回を2セット、次に12回を3セット、10回を3セット、最後に8回を3セット行った。つまり、1セットあたりの反復回数を少なくし、最後のセットで2回余分に反復できるようになったら、より多くの重量を導入するというものである。

関節鏡検査には半月板部分切除術か半月板修復術が含まれる。

主要評価項目は、関節鏡手術を受けた群と運動療法を受けた群との膝の構造的損傷の悪化の差であった。このことは、ベースライン時と2年後のMRIを比較することで検証された。構造的損傷は、半定量的MRIベースの転帰指標である前十字靭帯骨関節炎スコア（ACLOAS）を修正したものを用いて定義した。

軟骨の損傷は14の小領域で0から6までスコア化される。
骨軟骨の損傷は14の小領域で0から4までスコア化される。
骨棘は12ヵ所、0から7までのスコアで評価される。

軟骨損傷、骨軟骨損傷、骨棘のスコアを合計した。個々のMRIの特徴の悪化には、1つの部分領域における新たな損傷や進行した損傷、影響を受けた部分領域の数の進行が含まれる。これらの転帰に加え、骨髄病変、膝関節液貯留/滑膜炎、靭帯の状態も考慮した。患者報告アウトカムとして、ベースライン時および2年後のKOOS質問票を用いた。これはDREAM試験の主要評価項目である。

結果

合計121人の半月板断裂患者を対象とし、関節鏡手術を受ける群と運動療法を受ける群に無作為に割り付けた。そのうち82人が2年後の追跡調査への参加に同意した。平均年齢は29.5歳で、ほとんどが現役だった。症状の持続期間は0～12ヵ月で、ほとんどが（半）外傷性の発症であった。ベースライン時、年齢と手術群のKOOSスコアがわずかに良かったことを除けば、両群は類似していた。

半月板治療でOAの進行を防ぐ — からだ： Clausenら、Br J Sports Med. (2023)

1年後、61例中16例（26％）が運動群から関節鏡に移行した。 1年から2年の間に、さらに2人の患者が関節鏡手術に移行し、関節鏡手術群から4人の患者が2回目の膝関節手術を受けた。

転帰を考慮すると、ベースラインでは、涙のタイプに群間差はなかった。 MRIで観察された構造的変化はわずかであった。2年間の研究期間を通して、9％の参加者に軟骨損傷の悪化が見られ、3％の参加者に骨棘が見られた。この悪化は運動群と関節鏡群で同等であった。ほとんどの参加者において、骨髄病変、膝関節液貯留・滑膜炎、ホッファ滑膜炎、ベーカー嚢胞に変化はなく、群間差はなかった。

同様に、ベースラインから2年後までのKOOSアウトカムについても、群間に有意差はなかった。著者らは、粗群間差および調整群間差は運動群に有利であったとしているが、これは有意ではなかった。改善のほとんどは最初の6ヶ月で達成された。 2年後、関節鏡手術群では16.4ポイント（95％信頼区間10.4-22.0）、運動群では21.5ポイント（95％信頼区間15.0-28.0）改善し、これはKOOSの異なる下位尺度にも反映された。 WOMET尺度の改善は、KOOSの結果を裏付けていた。

質問と感想

この研究では、膝の重度悪化は同等の研究よりも少なかった。これは、他の研究では外傷性半月板損傷の急性期ではなく、より退行性の半月板損傷の患者を対象としているのに対し、比較的若い母集団を対象としていることに起因している可能性がある。さらに、組み入れ基準は靭帯断裂のない人に限定した。による研究では、次のように述べられている。 Pedersenら (2020)によると、ACL完全断裂とそれに伴う半月板損傷は、ACL再建後2～10年のスポーツやレクリエーションにおける膝の機能を悪化させる。ここでは半月板のみが損傷しており、複合損傷よりも予後が良い可能性がある。本研究の結果は、以下の研究結果と一致している。ヴァン・デル・グラーフら (2022)およびDamsted et al. (2023年)については過去にレビュー済みである。

オタクな話をしよう

これは、若年成人の半月板損傷に対して運動療法と関節鏡手術を比較したDREAM試験の二次解析である。当初の研究では、半月板損傷を有する若年で活動的な成人において、早期の半月板手術は、任意に手術を遅らせた場合と比較して、運動や教育に有益ではなかった。

MRI評価の評価者間一致と信頼性は、かなりのものからほぼ完璧なものまで報告されている。

MRIの転帰は、当初の研究の主要転帰と一致していた。

参加者の重要な一部（32％）が追跡調査から漏れたが、追跡調査された参加者と追跡調査から漏れた参加者の間にベースラインの差はなかった。

運動は手術と同じ結果をもたらすので、手術に比べれば合併症が少ない可能性があり、OAの進行を避けるためには運動が望ましい半月板治療法である。

持ち帰りメッセージ

この研究は、運動と教育が半月板損傷の治療の柱となるべきであるというDREAM試験やその他の関連研究（STARR）の結果を支持するものである。この比較では、患者報告アウトカムにおいて運動プログラムが有益であることが示され、重要なことは、軟骨損傷や骨棘の発生といった膝の構造的アウトカムの悪化にはつながらなかったことである。半）外傷性発症の若年成人であっても、MRIで定義された構造的損傷の2年後の悪化は限定的であり、手術で治療した場合と、任意に手術を遅らせて運動療法を行った場合とで同程度であった。両群ともKOOSの臨床的意義は同等であり、治療方針の選択は2年後の膝の構造的損傷や患者の転帰に影響を与えないことが示唆された。若年成人のOA進行を避けるためには、半月板断裂の治療の第一選択肢として運動を行うべきである。