半月板断裂の治療 - 手術か運動か？| 半月板損傷治療

はじめに

半月板断裂の手術を受けた成人は、しばしば臨床的愁訴や日常生活における機能的困難に悩まされる。 Skouらは2018年、若年成人において、機械的症状は手術につながる最も一般的な患者報告症状の1つであることを発見した。機械的症状とは、膝が引っかかったり、ロックしたり、膝を完全に伸ばすことができない症状のことである。この研究の目的は、患者が報告する機械的半月板断裂の症状を緩和するために、早期手術と運動および教育を比較することである。では、半月板断裂の治療には手術と運動、どちらが良いのだろうか？

方法

このRCTは、2022年にSkouらによって行われたDREAM試験の二次解析である。この独創的な臨床試験は、半月板損傷を有する若年で活動的な成人において、早期の半月板手術が、遅めの手術という選択肢よりも運動や教育に有益でないことを明らかにした。その結果、両群とも12ヵ月後には痛み、機能、生活の質において臨床的に有意な改善がみられた。

ここで述べる二次解析では、機械的半月板断裂の症状を報告した患者を詳しく調べることが目的であった。手術や運動によって、キャッチングやロッキングの症状を軽減したり、膝の完全伸展可動域を改善したりすることは可能か？このような患者には、どのような半月板断裂の治療法が望ましいのだろうか？

この疑問に答えるため、DREAM試験のデータが使われた。簡単に説明すると、当初の試験にはMRIで半月板断裂が確認された18歳から40歳までの121人が参加した。早期手術を受けるか、運動と教育のプロトコルに無作為に割り付けられた。運動群では、週2回、60～90分の神経筋運動と筋力強化運動を含む12週間の指導プログラムを受けた。これに加えて、運動プログラムの開始時と終了時の2回、教育セッションが行われた。

プログラムの運動セッションは、ウォームアップ（固定自転車で5分間）、下肢を中心とした8種類の神経筋運動と4種類の強化運動、クールダウン（5分間）であった。必要に応じて、腫れを引き下げ、可動域を広げるエクササイズを2つ追加した。神経筋エクササイズには、膝の屈伸、骨盤の持ち上げ、プランク、サイドプランク、階段昇降、エクササイズバンドを使った大腿外側と大腿内側のエクササイズ、スライドエクササイズ・サイドウェイ、サイドウェイランジなどがあり、2～6段階の難易度に基づいて各患者に個別にフィットさせ、10～15回の反復を2～3セット行った。強化エクササイズは、片脚膝プレス、片脚膝伸展、片脚膝屈曲、ケトルベルスイングであった。

半月板損傷治療 — からだ：ダムステッドら、Br J Sports Med. (2023)

この二次解析では、膝の機械的症状の有無が主要評価項目であった。これは3ヵ月、6ヵ月、12ヵ月で評価された。

結果

ベースライン時に機械的症状を報告した参加者のみが、この二次分析に含まれた。手術群では33人、運動群では30人がこれらの症状を訴えた。

12ヵ月後の追跡調査では、手術群では35％、運動群では69％が機械的半月板断裂の症状があると報告した。このことから、運動群の参加者が機械的症状を訴えるオッズ比は、手術群の参加者と比べて8.77となった。相対リスクは1.83（95％CI 0.98～2.70）であった。

質問と感想

この分析では、半月板断裂の治療として運動に参加した12ヵ月後に、69％の人が機械的症状があると報告している。際立っているのは、ベースライン時の両群間の参加者の違いである。例えば、症状の発現、症状の持続時間、涙のパターンなどである。半月板断裂のパターンがさまざまな症状を引き起こすことはよく理解されている。また、症状の発現や持続期間に差があることは、研究サンプルが不均質であることを示すかもしれない。

さらに著者らは、機械的症状の有無に経時的変動があることを報告している。これは、Sihvonenら（2016年）の研究ですでに判明していたことを裏付けるものだ。したがって、このことだけで手術を受けるかどうかを決めないことをお勧めする。むしろ、これらの症状を長期にわたって観察してから、手術するかどうかの判断を下すことをお勧めする。

オタクな話をしよう

この研究の結果は、二次分析によるものである。この研究は、この研究課題に具体的に答えるために計画されたものではないことを忘れてはならない。したがって、この研究は、機械的症状と介入との関係についての洞察を与えてくれるかもしれないが、確固たる結論を出すためには、さらに検証する必要がある。サンプル数が限られていること、また、かなりの数の参加者がいくつかの時点で機械的症状に関するデータが欠落していたこと、さらに手術群ではより多くのデータが欠落していたことが、この研究の限界であると思われる。

持ち帰りメッセージ

この研究の結果、機械的半月板断裂の症状軽減には、運動や教育よりも早期の手術が有効であることが明らかになった。しかし、この研究は、半月板損傷を有する若年で活動的な成人において、早期の半月板手術が、任意に手術を遅らせた場合と比較して、運動や教育に有益でないことを示した先行RCTの二次解析である。当初のRCTでは、両群とも12ヵ月時点で疼痛、機能、QOLにおいて臨床的に有意な改善を示した。しかし、今回の研究では、機械的症状を訴える患者をより詳細に調べ、これらの治療に対する反応が異なるかどうかを調べた。ここでは、機械的な症状がある場合には、手術の方が良いと思われる。これが患者の主訴である場合、整形外科医を紹介するのも面白いかもしれない。患者に機械的症状がない場合、運動と教育を組み合わせることで、痛み、機能、生活の質において、手術と同じ結果が得られる可能性がある。