半月板損傷に対する半月板部分切除術とエクササイズ

はじめに

退行性半月板断裂は中高年によくみられる。長い間、関節鏡視下半月板部分切除術（APM）が標準的な治療法であったが、最近の研究では、運動療法が手術に伴うリスクを伴わずに、同等あるいはそれ以上の結果をもたらす可能性が示唆されている。このように運動療法を支持するエビデンスが増えてきているにもかかわらず、5年以上の追跡データはまだまばらである。さらに、変性性半月板断裂を有する中年者における変形性膝関節症（OA）発症に対する両治療法の長期的影響については、依然として不明である。このランダム化比較試験は、10年間の追跡調査において、膝OAの進行と全膝機能に対するAPMと運動の長期効果を比較することにより、これらの研究ギャップを埋めるものである。

方法

参加者はノルウェーの2つの病院から募集され、APM群と運動群に1：1の割合で無作為に割り付けられた。対象となった患者は、35～60歳で、非外傷性の片側膝痛を2ヵ月以上経験し、内側退行性半月板断裂が確認された患者であった。さらに、参加者は膝関節OAのレントゲン写真上の徴候がないか、あるいは最小であり、最大でKellgren and Lawrence（K&L）グレード2に相当した。 K&Lスケールは膝関節OAの重症度を0（正常）から4（重症）まで分類する。 APM群に無作為に割り付けられた患者は、不安定半月板組織の切除術を受け、関節可動域の回復と腫れの軽減を目的とした軽い運動練習を含む術後指導を受けた。エクササイズを以下に示す。

変性半月板に対する半月板切除術と運動療法 — より Kiseら、BMJ. (2016)

運動療法に無作為に割り付けられた患者は、理学療法クリニックで週2～3回の治療セッションを12週間行い、週1回は理学療法士が監督した。治療プログラムは、下肢のバランスと機能的安定性の改善を目的とした漸進的な筋力エクササイズと神経筋エクササイズから構成された。エクササイズ、そのトレーニング変数、および進行方法を以下に示す。

主要アウトカムは、10年後のOARSI（Osteoarthritis Research Society International）アトラス総スコアのベースラインからの変化で評価されたX線写真による膝関節OAの進行であった。大腿脛骨関節における関節腔の狭小化と骨棘を評価した。 OARSIスコアは0点（正常）から18点（重症OA）まである。副次的アウトカムは、ベースライン時に0または1と判定された膝における10年後のK&Lグレード≧2の出現と定義した。少なくとも週1回、膝の痛みを経験したレントゲン写真上の膝OAが発生した参加者を症候性膝OAと分類した。

患者報告アウトカムは、KOOS（Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score）の5つの下位尺度（痛み、症状、ADL、スポーツ/レクリエーション機能、QOL）のベースラインからの変化で評価された。 KOOS4（ADLを除くすべての下位尺度からの複合スコア）も比較された。 KOOS値は0（四肢に問題あり）から100（四肢に問題なし）まである。最後に、大腿四頭筋とハムストリングスの筋力のベースラインからの変化が等速動力計を用いて評価され、比較された。連続アウトカム（OARSIスコア、KOOSスコア、筋力）については、intention-to-treat（ITT）デザインを用いて、参加者のデータは当初の治療割り付けに基づいて解析された。二値アウトカム（膝OA発症率）は、欠損データのある患者を除いた完全解析セット（FAS）を用いて解析した。さらに、治療のクロスオーバーのため、APM群には運動群からクロスオーバーした患者を含むas-treated解析が行われた。 2人のX線写真評価者は、患者のグループ割り付けを盲検化した。

結果

140人の患者が試験に組み入れられた。ベースライン時の両群の特徴は同等であった。

運動群に割り付けられた参加者のうち、14人（20％）が2年間の追跡調査前にAPM群に移行した。 APM群では運動療法に移行した参加者はいなかった。

追跡調査不能

10年後の追跡調査では、当初各グループに割り振られた70人の参加者のうち、残りの参加者がデータを提供した：

追跡不能による欠測値は、連続アウトカムの分析で統計的に推定された。

OARSIスコア

10年後、OARSIスコアの平均増加率は、APM群で1.81（95％CI 1.40～2.23）、運動群で1.42（95％CI 0.98～1.87）であり、軽度のOA進行を示した。 10年間に蓄積された絶対的な大きさが小さいことを考えると、これらの変化は臨床的に意味のあるものではないと思われる。しかし、OARSI総スコアの変化については検証されたMCIDは確立されていない。 OARSI変化の群間差は、ITT解析で0.39（95％CI -0.19～0.97）、as-treated解析で0.57（95％CI -0.05～1.20）であり、わずかに運動療法が有利であったが、いずれの差も統計学的に有意ではなく、両治療ともX線検査によるOAの進行は同様であった。

OA発症率

レントゲン写真および症候性膝関節OAの発生率は両群で同程度であった。リスク比と群間リスク差は、運動群でOA発症リスクがわずかに低いことを示したが、その差は臨床的にはほとんど意味を持たず、統計学的有意差には達しなかった。

患者報告アウトカム

両群とも、10年間の追跡調査期間中にかなりの改善がみられた。一次解析では、すべてのKOOS下位尺度の群間差は、運動群で達成された進歩をわずかに支持した。しかし、これらの差はいずれも統計学的有意性や臨床的妥当性には達しておらず、治療法にかかわらず同様の結果が得られたことを示している。

これらの結果は、以下のフォレストプロットに示されたas-treated分析の結果と一致している。

膝の筋力

ベースラインから10年後までの筋力の有意な変化は観察されなかった。統計的に有意な群間差は、ハムストリング筋力の-0.07（95％CI -0.13 to -0.01）の低下のみであった。これは、運動群の方がAPM群よりも筋力低下が少なかったことを示しているが、この群間差は些細なものである。

質問と感想

この研究は、追跡期間が長期に及んでおり、この分野における長期データの欠如に対処し、臨床的意思決定のためのより明確な指針を提供している点で特別である。この試験の以前の追跡評価とともに、アウトカムの進展と進行が経時的に表示されている。とはいえ、この研究にはいくつかの限界がある。長期追跡は、測定された転帰によって、運動群で18～20人（25.7～28.6％）、APM群で11～14人（15.7～20％）の脱落を伴う。これは、欠損データを扱うために統計的手法を用いたにもかかわらず、結果の不確実性を増大させる。

参加者は、レントゲン写真による膝OAがあり、膝の痛みを "少なくとも毎週 "経験する場合、症候性膝OAと分類された。この基準はやや広い。レントゲン写真上の膝OAを持つ患者が、OA以外の原因により、定期的で頻度の低い膝の痛みを経験している可能性はある。

APMも運動も患者報告アウトカムにおいて同様の改善を示した。 APMは偽手術より有効ではなかった同様の結果が得られた。第3の対照群が存在しないため、APMと運動の両方で観察された改善のうち、どの程度がプラセボ効果に起因するのかは不明である。外的妥当性と一般化可能性については、この研究では、膝関節OAと内側半月板病変が最小限または全くない患者のみをリクルートしたため、得られた知見は、より重度のOAや外側半月板病変のある患者には必ずしも当てはまらない可能性がある。さらに、運動の成果は運動の選択にも左右される可能性がある。本研究のプログラムには、漸進的なレジスタンストレーニングと、バランスと機能的安定性のための難易度の高い神経筋エクササイズが含まれていたが、マシンを用いた筋力エクササイズのみのプログラムでは、良好な転帰が得られない可能性がある。さらに、12週間の介入期間中、運動群はAPM群に比べ筋力増強が大きかったが、介入終了後は減少した。運動介入を12週間より延長することが転帰の改善につながることはもっともである。

著者らは、退行性半月板断裂と早期のOAを有する患者におけるX線写真の変化（OARSIの1グレード差など）の臨床的関連性が不明であることに言及している。画像所見は必ずしも患者の症状と一致するとは限らない。この研究でさえ、X線検査でOAと分類された患者のうち、定期的な膝の痛みがないと報告した人がかなりいた。 10年後、定期的な膝の痛みがあると報告したOA患者の割合は、運動群では50％（5/10）、APM群では62％（8/13）であった（上記結果の補足表3を参照）。したがって、本研究の主要アウトカムはX線撮影OARSIスコアに関するものであるが、最も重要なのは患者の臨床的アウトカム、例えばQOL、膝機能、痛みである。

オタクな話をしよう

連続アウトカムについては、10年後の患者データの欠落が統計的に推定され、ITT解析で各群70人の参加者による完全解析が可能となった。一方、二値アウトカム（膝OA発症率）については、二値変数の不正確なインピュテーションが結果をより大きく歪める可能性があるため、欠損データのある患者はFAS解析から除外した。例えば、10年後の膝OAの有無がデータ欠損のある参加者で誤って分類された場合、KOOSスコアのような連続変数の推定における小さな誤差よりも、転帰に大きな負の影響を及ぼす可能性がある。

10年間の追跡調査については、事前にサンプルサイズの計算は行われなかった。データが欠落している患者は二値アウトカムの解析から除外されたため、著者らは、十分な統計的検出力をもってX線写真および症候性膝OAの発症を解析するにはサンプルサイズが小さすぎたため、群間差の結果が不確実であったことを指摘している。とはいえ、OARSI総スコア、KOOSスケール、筋力については、信頼区間はAPMと運動との間の臨床的に関連性のある差を除外するのに十分な狭さであった。

14例（20％）が運動からAPMに移行した。しかし、一次解析では、患者データは元の群割に基づいて解析されたため、APMと運動の真の効果が歪められた可能性がある。そのため、as-treated解析が行われ、OARSIスコアと膝OA発症率の差は、一次解析よりもわずかに運動が有利であったが、一次解析の有意でない結果はほぼ確認された。

結果に示されているように、分析されたアウトカムに関する群間差は、ほとんどが統計学的に有意ではなかったものの、運動が有利であった。しかし、これらの差のほとんどどれもが臨床的に関連性のあるものではなかったことに注意することはやはり重要である。

持ち帰りメッセージ

退行性半月板断裂に対するAPMまたは運動療法の10年後において、X線検査による膝関節OAの発症および進行、膝機能に関連する臨床転帰の改善において、群間差は本質的なものではなかった。この研究は、変性性半月板断裂の管理において、運動が少なくともAPMと同程度に有効であり、より安全で非侵襲的な治療の選択肢を提供し、手術に伴うリスクを軽減するという、更なる証拠を提供するものである。