臀部腱症の転帰の媒介因子と調整因子

はじめに

筋骨格系の病態を呈する患者に対して、どのような治療を提供すべきかを決めることは、理学療法士として働く以上、毎日行うことである。理想的には、学校で、インターンシップや実習、（継続）教育、臨床経験や推論を通じて得た知識に基づいて、治療計画を選択することである。しかし練習とは、誰かにどのような治療を施すかを決めることだけではない。患者から治療の理由や方法を尋ねられることもあるだろう。どのようなメカニズムがより良い結果につながるかを知ることは、あなたの診療所にとって価値があるかもしれない。治療の仲介者は、ある治療がどのように作用して、ある結果をもたらすかを説明する。こうすることで、改善のための根本的な原動力について、よりよくクライアントに伝えることができる。一方、患者のどのような特徴が治療成績に影響を与えるか（モデレーター）を知ることで、介入を個別に調整するために特定のタイプの治療を選択することができる。本研究は、臀部腱症の転帰の媒介因子と調整因子が何であるかを探ろうとしたものである。

方法

この研究は、以前に発表されたRCTの探索的分析である。 2018年に発表されたこのRCTでは、3群が互いに比較された。このRCTでは、臀部腱症において、8週間の教育と運動（14回）を、1回のコルチコステロイド注射と様子を見るアプローチとで比較した。 35～70歳で、股関節外側に3ヵ月以上の疼痛があり、臀部腱症が確認された患者を対象とした。 8週間後と1年後のアウトカム評価には、GROC（global rating of change）が選択され、その結果、教育と運動が望ましい治療法であることが示された。

「教育＋運動とコルチコステロイド注射の併用は、8週間後に患者が報告した全体的改善率と疼痛強度の低下率が、無治療の場合よりも高かった。教育＋運動は、副腎皮質ステロイド注射よりも効果があった。 52週目の追跡調査では、教育＋運動がより良好な世界的改善をもたらした」。

教育＋運動後の臀部腱症の転帰の媒介因子と調整因子を明らかにするために、この事後分析が行われた。興味ある結果は、52週時点の変化に関するグローバルな評価であり、「非常に良くなった」から「非常に悪くなった」までの11段階で評価された。転帰は二項対立尺度に変換され、"中程度に良くなった "から "非常に良くなった "までの回答を成功転帰と定義した。

結果

次の表は、ベースライン時と8週目の各群のメディエーターを示している。 8週時点の有意なメディエーターは、教育＋運動と経過観察とを比較した場合、股関節トルク、患者特異的機能の向上、自己効力感の向上、常時痛のレベルの低下であった。つまり、教育＋運動群は、平均して、様子見群よりも疼痛自己効力感と患者特異的機能のレベルが高く、8週時点の常時疼痛のレベルが低かった。また、教育＋運動群は、様子見群よりも臀筋トルクの値が高かった。

教育＋運動群と副腎皮質ステロイド群を比較すると、運動群は8週時点で自己効力感と機能が高く、常時痛が少なかった。副腎皮質ステロイド注射では、様子見群に比べ、8週時点でより高い疼痛自己効力と機能が認められた。

臀部腱症の転帰に関する媒介因子と調整因子 — からだ： Mellorら、J Orthop Sports Phys Ther. (2022)

教育＋運動と経過観察が、全体的な変化に対する評価に及ぼす影響は、患者固有の機能、痛みの不変性、痛みの自己効力感によって媒介される。教育＋運動と副腎皮質ステロイド注射を比較した場合も同様であった。このことは、患者固有の機能と自己効力感が高く、恒常的な痛みが少ないことが、GROC転帰の改善をもたらすことを意味する。したがって、教育と運動は、機能、自己効力感、疼痛レベルの改善を通じてGROCに効果を発揮するが、能動的外転や股関節トルクの改善を通じては発揮されない。

モデレーション解析の結果、閉経状態、症状期間、VISA-G（疼痛と障害）が、1年後のGROC転帰をモデレーションしたという証拠はなかった。したがって、これらの変数は観察された治療効果に影響を与えなかった。

「教育＋運動では、患者の病態に対する認識を改善することはできない。 運動が暗黙のターゲットとしている筋力強化や股関節外転動作の改善によって、患者の状態認識を改善することはできない。 の暗黙の目標である。その代わりに、教育＋運動は患者の知覚に影響を与えるようである。 痛みを感じる頻度が減り、患者にとって重要な、あるいは以前は困難であった仕事ができるようになり、痛みがあるときでもより多くのことができるようになる。 痛みがあっても、より多くのことができるようになる。

質問と感想

臀部腱症の転帰の媒介因子と調整因子は著者らによって選択され、それぞれに根拠が示されている。著者らは、外転活動域、外転筋トルク、痛みの自己効力感、痛みの不変性、患者固有の機能という潜在的な媒介因子を定義した。媒介分析の結果、教育と運動によるプラスの効果は、自己効力感、患者特異的機能の改善、および恒常的な痛みの減少によって媒介（＝原因）されることが明らかになった。したがって、一般に考えられているのとは逆に、この運動プログラムは、股関節の筋力や外転ROMを増加させることによって効果を発揮したわけではない。この運動プログラムに参加することで、患者は筋力強化や可動域の回復による改善を達成したのではなく、痛みを感じる頻度が減り（痛みの恒常性が減少）、患者にとって重要な、あるいはこれまで損なわれていた作業ができるようになり（患者固有の機能が向上）、痛みがあるときでもより多くのことができるようになる（痛みの自己効力感が改善）ことにより、改善がみられたのである。

選択されたモデレーター候補は治療効果に影響を与えなかった。したがって、臀部腱症の障害、閉経状態、症状の持続期間、MRIで判定された腱病変の重症度、痛みの異化は、1年後に観察された運動＋教育の治療効果を変えることはなかった。

オタクな話をしよう

この研究は、1年後のGROCアウトカムの改善につながるメカニズムを概観するものである。しかし、本研究はRCTのデータの事後分析であり、サンプルサイズはGROCの差を検出するために算出されたもので、臀部腱症の転帰の潜在的な媒介因子や調整因子を同定するためのものではなかった。このようにすると、偽陰性の結果が見つかる可能性が高くなるため、この点には留意する必要がある。

選択された変数のみであるが、GROCに対する教育＋運動の効果に影響する変数はもっとたくさんあったかもしれない。しかし、この種の分析は、腰痛や変形性関節症のような他の疾患でも行われている。ここでは、様々な治療法（ほとんどの場合、身体活動／運動と教育／情報の何らかの要素を含む）の効果に対する自己効力感と疼痛体験の側面の媒介効果も見られる。したがって、本研究で得られたメディエーターは、潜在的な真のメディエーターとして受け入れられる可能性がある。さらに感度分析から、痛みの不変性に関する結果は、交絡による変化に対して比較的鈍感であることが明らかになった。しかし、患者固有の機能は、交絡変数による変化に対してより敏感であったため、慎重に解釈する必要がある。

持ち帰りメッセージ

教育や運動による機能改善、自己効力感の向上、一定した疼痛レベルの軽減は、筋力や可動域の改善よりもむしろGROCの改善を引き起こす。閉経状態、症状期間、臀部腱障害障害はGROCの改善に影響を及ぼさなかった。サンプルサイズは、ここで検討されたのとは別の目的で算出されたものであり、これは事後分析であることに留意すべきである。