運動による頚原性頭痛の徒手療法

はじめに

頚椎症性頭痛は、頚椎の機能障害に起因する二次性頭痛としてよく知られている。病態の根底にある筋骨格系の機能障害のため、理学療法、運動療法、手技療法が、頭痛発症の原因となる筋力、持久力、可動性の障害を改善するために処方される。頸部原性頭痛の治療には、運動療法と徒手療法の両方が有効であることが以前に報告されている。一般的に、運動は長期的により持続的な結果を得るために有益であると考えられているが、手技療法は主に短期的な痛みの軽減に有用であると考えられている。しかし、徒手療法の長期的な利点は文献から明らかではないが、多くの人が徒手療法のアプローチを好む傾向にある。マリガン徒手療法とは、頚椎の関節に無痛の持続的なモビリゼーション力を加える徒手療法の一形態である。頸部原性頭痛の治療において、これらの選択肢はすべて有益な効果を示しているが、これらの異なる治療法を比較したものはまだない。この研究が登場するまでは！

方法

本研究は、3群並行群間無作為化比較試験として計画された。国際頭痛分類（ICHD-3）の基準に基づいて頚原性頭痛と診断された18～60歳の患者を対象とした。その内容は以下の通りである：

頚原性頭痛に対する徒手療法 — からだ： Satputeら、J Physiother. (2024)

その他の組み入れ基準は以下の通りである：

登録時に頭痛の強さが視覚的アナログスケールで6/10以上であった。
1年以上の頭痛歴があり、平均頭痛頻度が週1回以上である。
徒手検査による上部頸椎（C0-C3）の運動機能低下
上部頸椎（C0-C3）の触診で頭痛を再現する。

除外基準は以下の通りである：頸椎不安定症、頸部動脈不全、めまい、関節リウマチ、頸椎骨折、妊娠、認知障害、その他手技療法に対する禁忌の既往歴がある。

参加者は3つのグループのいずれかに無作為に割り付けられた：

マリガン徒手療法（MMT）とエクササイズを併用する、
偽MTに運動を加えた、
一人で運動する。

エクササイズ

エクササイズは3グループとも同じだった。エクササイズは1回につき約20分間行われ、その内容は以下の通りである：

の論文にあるような頚椎屈曲負荷運動である。 O'Leary et al. (2007). 簡単に説明すると、O'Learyによる研究では、圧力バイオフィードバックのためのスタビライザーを用いた、より特異的な頭蓋頚椎屈曲運動（CCFEx）と、仰臥位で上部頚椎をニュートラルにした状態での、より一般的なコントロールヘッドリフト運動（CFEx）が比較された。下の写真を見てほしい。 CCFExはスタビライザーの圧力を段階的に増加させながら進行し、CFExはポジションと額への0.5kg刻みの追加荷重を用いて進行した。 その結果、等尺性頭蓋頸部屈筋のパフォーマンスに関しては、どちらのエクササイズも同様の結果が得られることがわかった。今回の論文では、ウェイトを使ったCFExエクササイズを使ったのだろう。
うつ伏せで肩甲骨を引っ込める
受動的セルフストレッチ・エクササイズ
首の積極的可動性エクササイズ

MMT＋エクササイズ

MMT＋運動群は、同じ20分の運動プログラムに参加し、実用的に選択されたMMTテクニックを10分間受けた。 4つの異なる手技が試され、どの手技が頭痛の強さを即座に軽減するかを決定した：

上部頸椎をターゲットとした持続性天然骨端滑車（SNAG）： C2の後前方モビライゼーションを10～30秒間持続し、最大6回繰り返す。
逆頭痛SNAG：C2の前方後方へのモビライゼーションを10～30秒間持続し、最大6回繰り返す。
修正頭痛SNAG：C3を前方後方に移動させ、10～30分間持続させる。
上部頸椎牽引: 仰臥位で行う。セラピストは被験者の顎を固定しながら、被験者の後頭部に前腕をプロネートさせる。その結果生じる牽引力を10～30秒間持続させ、最大10回繰り返す。

上記の手技のいずれかが頭痛の強さを軽減することに成功した場合、その手技が治療として用いられた。被験者が頭痛を訴えた場合、同じMMT法がその後の治療にも適用された。治療時に頭痛がなくなった場合、C1-C2回旋SNAGを用いて頸椎回旋制限ROMを改善した。

シャムMMT＋エクササイズ

同じエクササイズを20分間行う以外に、偽介入では、頭痛SNAGテクニックを用いて徒手的な力を加えることなくMMTを模倣し、10～30秒間ポジションを保持し、6回繰り返した。偽MTも10分間続いた。

各参加者は4週間にわたり6回の治療セッションを受け、その後自宅での運動プログラムを受けた。最初の2週間は週2回、最後の2週間は週1回のセッションだった。 1回の治療時間は最大30分であった。

主要アウトカムは頭痛頻度（日/月）で測定された。副次的アウトカムは以下の通りである：

頭痛の強さを0～10で頭痛日誌に記録する。
頭痛持続時間（1週間あたりの頭痛時間を測定し、頭痛日誌で記録する
頭痛日誌を通して記録された頭痛薬の摂取量
頭痛の障害は、頭痛日常生活動作指標（Headache Activities of Daily Living Index）を用いて測定された。
上部頸椎回旋可動域（ROM）：屈曲回旋テストを用いて測定する。
圧痛閾値、
患者満足度を0～100の数値評価で示す

最も小さい有意差は、頭痛強度で1点、頭痛持続時間で週7時間、頭痛薬摂取量で週2.5錠、頭痛障害で4.5点、患者満足度で40％、上部頸椎回旋ROMで5度であった。圧痛閾値については、最小の有意差は認められなかった。

追跡調査は4週後、13週後、26週後に行われた。

結果

合計99人の参加者が集められ、3つのグループのいずれかに無作為に割り付けられた。各群はベースラインで均衡が保たれていた。ベースラインの頭痛頻度は月6日であった。そのため、著者らは、頭痛頻度の50％減少を1ヵ月あたり3日とし、最も小さい価値のある効果の閾値を設定した。

主要評価項目である頭痛頻度は、MMT＋運動群では週3日に減少したのに対し、偽MMT＋運動群および運動単独群では4週時点で週5日であった。 MMT＋運動群では、この頻度はさらに減少し、13週目には週2日、26週目には週1日となった。他の2群では、13週時点の頭痛頻度は変化せず、26週時点では週4日に減少した。

その結果、主要評価項目である頭痛の頻度における群間差は、4週時点で-3であったものが、13週時点で-3、26週時点で-4となった。信頼区間の上限によると、13週目と26週目において、最も小さい価値のある効果の閾値を超えた。このように、4週時点では効果は不確実であったが、13週時点と26週時点では統計的に有意かつ臨床的に意義のある差が得られた。

副次的転帰のほとんどは、数週間にわたって主要転帰の経過をたどった。

頭痛の強さは、95％信頼区間を見ると、4週時点ではほとんど効果がなかった。 13週目と26週目には、臨床的に有意な効果が認められた。

信頼区間を見ると、頭痛持続時間はどの時点でも改善しなかった。これは薬の摂取に関しても同様だった。

頭痛障害は、4週目には不確実なレベルまで改善したが、13週目および26週目には、最も価値のある閾値を超えた臨床的に意味のある差まで改善した。

満足度の結果は、信頼区間が有意でなかったため、4週間では効果がなかった。 13週目と26週目では、MMT＋運動群で満足度が臨床的に有意かつ適切であった。

上部頸椎回旋ROMは、MMT＋運動群において、すべての時点で統計学的に有意かつ臨床的に意味のある差まで改善した。痛みの圧力閾値は、前脛骨筋で最大の持続効果を示した。頬骨関節と後頭下領域では、効果は4週目には小さく、26週目には中程度の改善へと増加した。

質問と感想

徒手療法はしばしば、非特異的で受動的だと非難される。この研究は、臨床的に適切な結果を得るために30分間の受動的な治療は必要ないことを証明している。この研究では、運動のみでも頭痛頻度が減少したが、50％の頭痛頻度減少はみられなかった（代わりに、週6日から4日への減少が観察された）ため、臨床的に妥当なレベルには至らなかった。これは、頚椎症性頭痛に対する運動と手技療法の併用では、頭痛の頻度が80％以上減少した（週6日から1日へ）のとは対照的であった。したがって、この研究は、頚椎症性頭痛に対する手技療法と運動療法を組み合わせることで、最良の改善が得られることを示している。

偽手技療法＋運動群は運動単独群と同等の改善を示し、実手技療法＋運動群は主要アウトカムで両群を上回ったからである。

この研究では、頭痛の強さを即座に減少させる1つの手法だけが用いられた。今回の研究では、治療セッションの全時間にわたってあらゆる種類の受動的テクニックを "提供 "するのではなく、使用するテクニックによって異なるが、1つのテクニックを10～30秒間、6～10回繰り返すだけである。目標は、頭痛の強さを即座に軽減するテクニックを1つ見つけることで、それ以外は別のテクニックを選択した。このシンプルなアプローチを使えば、非常に短い治療期間で大きな違いを生み出すことができる。治療セッションの残り20分はエクササイズに費やされた。こうすることで、治療効果を最大限に高めることができるのだ。

主要評価項目である頭痛頻度の有意な改善とは別に、副次的評価項目である患者満足度では、各群間で満足度に大きな差がみられた。満足度における40％の差が、最も小さい価値のある効果を定義する閾値として設定されたが、この研究では、13週目の時点で、他のグループと比較して13週目と26週目の差が50ポイント以上高かったため、徒手療法＋運動で満足のいく結果が得られた。(表5も参照）。

頸部原性頭痛に対する手技療法と運動療法を併用した場合、患者の満足度は非常に高く、わずか4週間の治療で13週目と26週目の頭痛頻度が臨床的に大きく減少した。では、なぜ手技療法を使わないのか？

オタクな話をしよう

徒手療法に対する批判がしばしば表明される。プラセボ効果や期待効果を指摘する解説が多い。臨床試験では、被験者の目隠しというハードルがある。参加者が盲検化されていない状態で治療を受けると、この治療は成功すると考えるかもしれない。この研究では、プラセボ効果の可能性を評価するため、偽手技療法群を作った。徒手療法群では33人中21人、偽徒手療法群では33人中20人が徒手療法を受けていないと考えていた。こうすることで、効果がプラセボによるものではないことがわかる。

参加者の期待も治療結果に大きな役割を果たす。しかし、徒手療法が良い結果をもたらすと期待していたのに、徒手療法を受けなかったと思ったら、それでも非常に良い結果が得られたとしたら、ベースラインでの患者の期待は、結果にほとんど影響しなかったと考えられる。

しかし、ベースラインの疼痛強度が高いことを考慮しなければならない。 10段階中少なくとも6段階の頭痛強度は高く、一次医療や二次医療では必ずしも見られない。一般に、頚椎症性頭痛の痛みの強さは10段階中4-7と軽い。したがって、この研究には、より重症の頸部原性頭痛の特徴を持つ参加者が含まれている可能性がある。この研究では、1年以上頭痛があり、痛みの強さがこれほど強いことが組み入れの条件であったため、臨床現場で遭遇する可能性のある人たちよりも、より重症の人たちが組み入れられたと考えることができる。つまり、これらの参加者は、ベースラインの疼痛強度が高かったため、研究期間中に平均値まで後退した可能性がある。

持ち帰りメッセージ

頚原性頭痛に対する4週間にわたる6回の徒手療法と運動療法の併用は、13週および26週時点において、偽の徒手療法＋運動療法および運動療法単独よりも頭痛頻度の減少に有効であった。偽手技療法＋運動および運動単独では、有意な結果は得られなかった。頚原性頭痛に対する運動療法と徒手療法の効果的な組み合わせは、1つのモビライゼーションテクニックのみを用いた10分間の徒手療法と20分間の運動療法であった。