頭痛マニピュレーションとモビリゼーションの有効性

はじめに

頭痛は、日常生活や活動に大きな影響を与える訴えである。多くの場合、上部頸椎の筋骨格系が関与しており、機能障害が頸椎症性頭痛の発症につながる。痛みは一般的に同側性に感じられ、後頭部から前頭部にかけて放散することもある。頸部の可動域はほとんど減少しており、頸部の動きが患者の症状を再現したり誘発したりすることがある。最近のガイドラインは、「首の痛み」と同様である： Blanpiedらによる2017年改訂版臨床診療ガイドラインでは、頭痛を伴う亜急性頚部痛患者に対する徒手療法と運動療法を推奨しているが、この定義は広すぎる。手技療法が具体的にどのようなものなのかは、今のところ不明である。 Roenzらによるシステマティック・レビューでは、このようなことが述べられている。 (2018)によると、腰痛と頚部痛に対しては、臨床試験で処方的アプローチが用いられた場合には、マニピュレーションがモビライゼーションよりも好まれたが、治療に対するプラグマティック・アプローチが実施された場合には、このような差は存在しなかった。実地的研究では、実際の臨床現場をできるだけ再現することを目的としている。頚椎症性頭痛の患者集団におけるマニピュレーションとモビリゼーションの有効性を検討した実用的な研究はまだ発表されていないため、本研究ではマニピュレーションとモビリゼーションの有効性を検討した。

方法

このランダム化比較試験は、18歳から65歳までの頭痛を主訴とする患者を対象にスクリーニングを行った。レッドフラッグ、外傷、頸部脊柱管狭窄症、神経系病変、神経根圧迫を除外した後、頸部痛を伴う片側性頭痛を呈し、頸部の姿勢や動作によって増悪し、上部頸椎の徒手触診による圧痛を伴う場合、頸椎症性頭痛と診断した。さらに、患者は過去1ヵ月間に少なくとも2回の頭痛があり、Neck Disability Index（NDI）のスコアが20％以上、Numeric Pain Rating Scale（NPRS）の痛みの強さが2/10以上であることを報告しなければならなかった。

主要評価項目は、ベースライン時、2回目の来院時（約2日以内）、退院時、1ヵ月後のフォローアップ時の頚部障害指数であった。

参加者は、上部頸椎に対するモビリゼーションまたはマニピュレーションを受ける群に無作為に割り付けられた。両群とも、4つのエクササイズからなるホームエクササイズプログラムを追加した。

被験者はうつ伏せになり、セラピストは患者のC2およびC3レベルの棘突起に中央から前方への力を加え、次にC2およびC3の関節柱または薄板体、およびC1の外側瘤に片側から前方への力を加え、患者の同等の徴候を再現することを意図して評価した。セラピストが特定のレベルと場所を特定すると、このセグメントはそのレベルで30秒間モビライゼーションされた。この動員は、平滑/律動振動を用いて2回繰り返された。セグメントを決定する手順はマニピュレーション群と同じであったが、セラピストはモビライゼーションの代わりに、局所的な頚椎回旋マニピュレーションか、縦方向の頭側C1とC2マニピュレーションを行った。 RCTは実地試験であったため、臨床医は臨床症状から個々の患者に最も適切と思われるマニピュレーションテクニック（マニピュレーション群）を選択することができた。

マニピュレーションとモビリゼーションの有効性 — からだ：ラーナー・レンツら、Journal of Manual & Manipulative Therapy誌（2021年）

結果

頸部原性頭痛患者45名（平均年齢47.8±SD16.9歳）を、マニピュレーションとモビリゼーションのいずれかを受ける群に無作為に割り付けた。ベースラインでは、両群とも同程度であった。その結果、両グループとも改善し、経時的なグループ間の有意差は見られなかった。両群の改善は、NDIの最小検出可能変化である5.5点を超えており、これは頸部原性頭痛の閾値である。つまり、実利的にテクニックを選択した場合、マニピュレーションとモビリゼーションの効果に差はなかったようだ。

質問と感想

両群の参加者は、モビリゼーションやマニピュレーションのほかに、自宅での運動プログラムも受けた。著者らは、プログラムの遵守状況がモニターされたと述べている。残念ながら、このプログラムのアドヒアランスに関するデータは提供されていない。この研究の第一の目的は、マニピュレーションとモビリゼーションの有効性を比較することであったが、ホームエクササイズプログラムを遵守した患者とそうでない患者で違いがあるかどうかを確認するのも興味深いことであった。おそらく、より多くのアドヒアラーがいる群で効果が高かったのだろうし、運動プログラムがNDIの減少に重要な影響を及ぼしたのだろう。

マニピュレーションとモビリゼーションの有効性が研究されたが、真の対照群は含まれていない。したがって、この結果が試験手順のみに基づくものなのか、プラセボ効果によるものなのか、あるいは自然歴が障害の違いを引き起こしたのかは不明である。

オタクな話をしよう

この研究の良い点としては、登録制であること、サンプルサイズの計算が事前に行われたことなどが挙げられる。治療を担当するセラピストは、研究の手順を実行し、すべての手続きが標準化された方法で行われるように訓練された。グループへの参加者の割り当ては伏せられ、ベースライン測定は別の検査者が行ったため、セラピストはベースライン検査所見について盲検化された。

この試験では、Blanpiedらによる臨床実践ガイドラインを参照し、徒手療法テクニックの使用を正当化した。しかし、このガイドラインでは、自宅での運動プログラムには含まれていないC1-C2セルフSNAGエクササイズの使用も推奨している。しかし、臨床の現場では、この研究で用いられたような受動的徒手療法以外に、患者に自己管理技術を与えることは興味深いかもしれない。

サンプル数の計算には0.2のエフェクトサイズが用いられたが、これは低いと思われる。しかし、どの治療法も他の治療法を大きく上回ることはないと予想されるので、もっともなことである。各グループに必要なサンプル数は24人であったが、条件を満たしたのは動員グループだけであった。操作群は21人の被験者で構成されていたが、この研究では有意な所見は得られなかったため、3人の被験者を追加しても重要な違いが生じたとは考えにくい。

持ち帰りメッセージ

マニピュレーションとモビリゼーションの効果に差は見られなかった。したがって、臨床の場において、頸部原性頭痛を呈する患者の治療には、どちらの手技も用いることができる。マニピュレーションとモビリゼーションはどちらも、頚部障害指数で測定される障害の減少に効果的であったが、この研究では真の対照群が実施されていないため、観察された効果が使用された手技療法のみに起因するかどうかは不明である。プラセボによる影響や自然経過による影響を除外するために、この点をさらに調査する必要がある。