CLBPに対する硬い部位または痛みを伴う部位へのマニピュレーション？| 研究

はじめに

脊椎マニピュレーションは、徒手療法士が腰痛患者に頻繁に用いる治療法である。臨床診療ガイドラインでは、マニピュレーションの使用は、運動や教育の他に、第二選択の介入として推奨されることが多い。一般的に、脊椎マニピュレーションで治療する部位を決定する際には、最も痛みが強い部位や硬い部位など、現実的な選択がなされる。脊椎マニピュレーション後の転帰については、すでに先行研究があるが、その効果は小さく、持続期間も短い傾向があった。この研究の根拠は、分節的バイオメカニクスと疼痛感受性の両方が正常化すれば、マニピュレーション後の疼痛緩和が説明できるというものであった。しかし、脊柱マニピュレーションの効果が、凝りや痛みを対象とした場合に改善されるかどうかは不明であった。そのため、この無作為化試験では、腰痛の強さを軽減するのに、硬い部分と痛みを伴う部分のどちらにマニピュレーションを行うのが効果的かを比較した。

方法

この研究には、3ヵ月以上続く慢性腰痛を持つ18～60歳の患者が登録された。腰痛の外科的評価の適応が必要な場合、本研究開始前の4週間に脊椎マニピュレーションを受けた場合、40mgを超えるモルヒネまたは同等のオピオイドを服用した場合、BMIが35を超えるなどの併存疾患がある場合は、候補から除外された。

腰痛の強さは、検証された腰痛評価尺度を用いて測定された。この評価尺度は、平均、最悪、現在の腰痛の強さを測定する3つの11段階の数値評価尺度から構成されている。患者をうつ伏せにし、超音波検査で脊椎セグメントをマーキングした。脊椎の硬さは、ポテンショメーターによって脊椎組織の垂直変位を測定するVerteTrackと呼ばれる装置を用いて測定された。痛覚閾値には、圧覚計を使用した。

治療法は、硬くなったり痛みを感じたりする部位のマニピュレーションだった。ここで2つのグループが作られた。各参加者について、ベースライン時に最も硬い部分と最も痛い部分を決定した。参加者はその後、最も硬い部位を治療するA群と、最も痛みを感じる部位を治療するB群に分類された。主要評価項目は、治療後の患者報告による腰痛の強さであった。

硬い部位や痛みを伴う部位への操作は、患者を横向きに寝かせ、低振幅の高速スラストの方向を後方から前方に向けるという方法で標準化された。硬い部分や痛みのある部分への操作は最大3回までとし、操作が成功したかどうかの判断はセラピストに任された。マニピュレーションの成功にキャビテーション音は必要ない。

結果

合計132人の慢性腰痛患者が対象となり、そのうち123人が研究を完了した。ベースライン時の平均腰痛強度は6/10であった。参加者は無作為にA群とB群に振り分けられ、それぞれ最も硬い部位と最も痛い部位を治療した。解析の結果、主要転帰に有意な群間差は認められなかった。各群内ではわずかな有意差が認められたが、それはわずかであり、臨床的な関連性はないと思われる。

硬い部分や痛みを伴う部分への手技 — からだ： Nimら、Sci Rep. (2020)

質問と感想

患者は脊椎専門センターで募集され、他の医療従事者から紹介された。したがって、本研究の対象となった患者は、通常の理学療法を受ける患者よりも腰痛の影響が大きかったと考えられる。このことは、臨床的に意味のある差が観察されなかった理由を部分的に説明しているかもしれない。慢性疼痛患者は、症状に影響を及ぼす複数の要因を抱えていることが多く、心理社会的合併症に対処することなく、主に生体力学的異常を修正することを前提とした治療には反応しないことがある。

有害事象が登録され、「介入を完了した参加者のうち、69％が軽度の副作用を報告した」と記されている。これらの軽微な副作用には、局所の筋肉痛やこわばりの増加が含まれる。しかし、同様に報告された頭痛、下肢痛の悪化、吐き気などの有害事象は、これらの影響を軽微な副作用とみなしてよいのかという疑問を投げかけるものである。それが、離れた場所（脚の中）に現れたり、狙った部位とは違う場所（頭痛）に現れたりすると、少なくとも私たちは眉をひそめることになる。

標準化された手順とツールを使用したことは、この研究において非常に有益であった。しかし、ここで使用した測定機器は、理学療法の現場には常備されていない。

オタクな話をしよう

研究の方法論的な部分で良かった点としては、プロトコールの登録とプロトコールの概要が論文で紹介されていることが挙げられる。解析には統計学者が参加し、剛性データの誤差は解析から取り除かれたが、ごくわずかであった。偽薬による介入は行われなかったため、観察された転帰が本当に硬い部分や痛みのある部分への脊椎マニピュレーションのみに起因するとは言えないが、これは本研究の目的ではない。サンプルサイズは、腰痛強度が硬い群と痛い群の間で10％程度の小さな群間差が予想されることから、事前に決定された。副次的アウトカムは説明されているが、強調されすぎていない。

痛覚閾値の測定では、まず患者に検査手順に慣れてもらうため、離れた場所で検査を行い、無作為の順番で各区間を検査した。このような痛覚圧閾値測定は、腰痛患者集団において優れた評価者内信頼性を示すことが以前に示されており、優れた測定法である。テストを実施したのは1人の査定員だけだった。担当医はA群とB群の意味について盲検化され、評価者は無作為化の割り付けについて盲検化され、患者はその両方について盲検化された。

持ち帰りメッセージ

では、脊椎マニピュレーションは、硬い部分や痛みのある部分をターゲットにすべきなのだろうか？それ自体ではない。この研究では、腰痛の強さは、最も痛みの強い部位にマニピュレーションを受けたグループと、硬い部位にマニピュレーションを受けたグループとで差がなかった。したがって、脊椎マニピュレーション療法の適用は、疼痛の誘発や硬さの評価だけに限定されるべきではない。むしろ、両群で腰痛強度のわずかな減少が見られたことから、補助治療として手技療法を用いる可能性も考えられる。