腱板断裂の治療：手術か理学療法か？

はじめに

腱板断裂の外科的治療と保存的治療のどちらが望ましいかという議論は頻繁に行われており、現在も進行中である。腱板断裂は労働人口の大きな割合を占めているため、患者をより効率的に紹介するためには、望ましい治療法を明確に理解する必要がある。著者らによると、このテーマを中期追跡調査したシステマティックレビューやメタアナリシスは乏しく、本研究はこのギャップを埋めようとしたものである。

方法

この系統的レビューには、18歳以上の患者を対象とした、腱板全層断裂の保存的治療と外科的治療を比較した無作為化比較試験が含まれている。主要アウトカムは、Constant-Murleyスコア（CMS）とvisual analog scale（VAS）に対する、腱板断裂の保存的治療または外科的治療の有効性であった。副次的転帰として、MRIまたは超音波で評価した腱板腱の完全性が報告された。

CMSは、痛みの程度と通常の日常生活活動を行う能力を評価する質問票である。 100点満点で評価され、痛み、日常生活動作、筋力、肩の前方挙上、外転、内転の可動域の4つの領域で構成される。スコアが高いほど、機能の質が高いことを表す。

結果

システマティックレビューには、3つの異なるコホートからなる6つの研究が含まれた： Kukkonenらによる2件、Moosmayerらによる3件、Lambers-Heerspinkらによる1件である。 1年後のCMSスコアは、257人の患者で、腱板断裂の外科的治療と保存的治療の両方で上昇した。 12ヵ月後の平均CMSスコアは、手術群で79.2（±13.7）、保存群で72.7（±17.2）であった。この差は統計学的に有意に手術群に有利であった。

腱板断裂の治療 — からだ： Longoら、BMC Musculoskelet Disord. (2021)

2年後、211人の患者がCMSアウトカムで評価され、スコアは外科的治療群で80点（±15点）、保存的治療群で75点（±15点）であった。この差は統計的に有意ではなかった。

1年後のVAS疼痛スコアは147例で評価され、手術群で1.4（±1.6）、保存群で2.4（±1.9）であった。同様に、腱板断裂の外科的治療はVASの点で優れていた。腱板断裂の外科的治療後の腱板修復の構造的完全性をMRIで評価したところ、69例中24例で1年後のフォローアップ時に再断裂が認められた。

質問と感想

主要アウトカムであるCMSについて興味深いのは、客観的所見が総スコアの3分の2を占めていることである。痛みの程度や日常生活動作能力などの主観的所見が、総得点の残り3分の1を占める。どちらも解釈する上で重要であるが、臨床医はリハビリテーションの進捗状況を評価するために、客観的なパラメータに頼ることが多い。患者が報告する主観的なアウトカムと客観的に測定されたアウトカムが混在しているため、このアンケートは興味深いツールとなっている。

CMSによって測定された機能的転帰では、1年後に手術群に有利な統計学的有意差が認められた。 Kukkonenらによる以前の研究で、機能的転帰の臨床的に重要な改善を得るためには、少なくとも10.4ポイントの差が必要であったことを考えると、この差は統計的に有意であったとしても、臨床的に重要であるとは考えられない。 (2013). Tashjianらの研究では、臨床的に意味のある最小限の差を達成するためには少なくとも1.4点の差が必要であると仮定されているため、1年後のVASで測定された疼痛強度は重要ではなかった。 (2009)は、保存的に管理された腱板疾患患者を調査している。同様に、Kimらの研究でも、このような結果が得られている。 (2020)では、腱板断裂の関節鏡視下手術後の患者において、最小重要差を1.5ポイントとした。

このレビューでは、腱板断裂の外科的管理に有利な統計的差が強調されているが、その差は臨床的に意味のあるものではなく、3分の1以上（35％）で、外科的に管理された腱板断裂の再断裂が見られた。手術後の合併症の可能性を考慮すると、両群間のわずかな差を考慮しても、手術の重要性を強調しすぎることはないだろう。

さらに、1年後に腱板断裂の外科的治療が「優れている」ことは、さほど驚くべきことではない。手術と保存的治療を比較した多くの研究では、手術後の改善が早く、長期の追跡調査では横ばいになることが分かっている。

オタクな話をしよう

このシステマティックレビューの方法論的側面については、技術的なルールに従って行われたため、何も言うことはない。私個人の限界は、手術の重要性が強調されすぎていることだ。著者らが認めたさらなる限界には、解析された患者における広範な不均一性が含まれる（例えば、棘上筋の単独断裂や、棘下筋、棘上筋、肩甲下筋のさまざまな断裂が含まれる）。同様に、涙の大きさに関する情報は提供されず、異なる手術方法が比較された。

ある研究では、腱板断裂の保存的管理に副腎皮質ステロイド注射を加えたが、これは再断裂のリスクを高める可能性がある。腱板断裂の理学療法管理に関する情報は提供されていないが、含まれる研究を見ると、外来や自宅での「標準化された」理学療法プロトコルが使用されていることが多いことが明らかになった。自宅でのコンプライアンスが最適でない可能性があり、手術を申し込んだ患者が保存的な「対照群」に無作為に割り付けられた場合はなおさらである。標準化されたエクササイズを用いても、個人に合わせた運動療法の能力にはかなわないかもしれない。結論として、この総説は興味深い臨床的疑問に答えようとしたものであるが、腱板断裂の外科的治療と理学療法による治療の結果は、臨床的に重要な差異がないことから、ほぼ同様である。