はじめに

腰椎モーターコントロール（LMC）は、慢性の非特異的腰痛（NSCLBP）における重要な要因としてしばしば提案されており、モーターコントロールの欠�を見つけるための複数のテストバッテリーが開発されています。その一つがAdelt et al.（2021）によって提案されたテストバッテリーで、屈曲・伸展・回旋／側屈に対して方向特異的なテストが含まれています。ただし、それより前の研究では、このバッテリーに含まれる屈曲に関するテストが非常に簡単で、多くの人が、腰痛の有無にかかわらず通過していました。その結果、これらのテストが、動きのコントロールがより良い人とより悪い人を見分ける力を持っているのか、それとも腰椎モーターコントロールという構成概念を測定するのに妥当だったのか、という疑問が生じます。既存のテストバッテリーに、屈曲ベースの新しいテストを4つ追加し、本研究では、これらの新しいテストがより難しくなっているのか、つまり測定の観点からより有用になっている可能性があるのかを検討しました。なお、本研究が扱ったのはしませんでした腰椎の動きのコントロールが腰痛を引き起こすかどうか、または動きのコントロールを改善すればアウトカムが良くなるかどうか、という点ではありません。代わりに、テストそのものが、慢性の腰痛がある参加者とない参加者をより良く区別できるという点で、心理測定学的（psychometrically）に優れているかどうかを調べました。

方法

この横断研究では、特異性のない慢性腰痛（NSCLBP）の参加者と無症状の対照群を含めました。 NSCLBPの患者は、少なくとも3か月間、腰痛を訴えていました。 除外基準には、特定の脊椎疾患、過去の脊椎手術、神経学的欠損、骨折、腫瘍、または炎症性疾患を有する人が含まれていました。

人口統計学的データと、Oswestry Disability Index（ODI）、Fear Avoidance Beliefs Questionnaire（FABQ）、Fremantle Back Awareness Questionnaire（FreBAQ）を実施した。

参加者は、屈曲に関連した動作制御の検査を8つ実施しました。

• 前屈
• 片側の膝伸展
• 胸部のドロップ
• 後ろに体を揺らす

新しく追加された4つのテストは、こちらです。

• ワイターの肘（ばい
• ディープスクワット
• ボックスリフト
• 両側の膝伸展

これらの検査は、参加者に対して標準化された台本を用いて説明しました。 群の割り付けを知らない理学療法士が、テストの実施を目視でリアルタイムに評価しました。 検査は主観的な視覚的観察に基づき、正しいか／正しくないかで二値的に判定されました。

結果

69名の参加者が含まれ、そのうち45名はNSCLBPで、24名は健康な対照群でした。 ベースライン時点でデータを比較したところ、NSCLBPの患者はNSCLBPでない人に比べて身体的な負担が高いと報告していました。一方で健康な対照群は、0〜10の数値評価スケールで評価したスポーツへの参加について、自己評価がわずかに高い結果でした。

NSCLBPの患者さんは、比較的軽症で、痛みの強さの中央値は3/10、平均ODIは7.8ポイントでした。 

全参加者において、動作の22%が誤って行われていると評価されました。 グループをNSCLBP患者と健常対照に分けたところ、NSCLBP患者では25%の項目が誤って行われていたのに対し、健常対照では17%でした。 

動作が適切に行われている割合を確認したところ、前屈は最も正しく実施されているテスト項目でした（つまり、最も簡単でした）。 正しく行えた中で最も難しかった動作はボックスリフトで、46%の参加者が不正確に実施していました： 健常群では37%、NSCLBPの参加者では52%でした。

腰部の運動制御に関する各動作について、NSCLBPあり群となし群で比較しましたが、群間の有意な差はどれも見られませんでした。 ただし著者らは、群間における「総合的な正答パフォーマンス」の差は統計学的に有意だったと報告しています。つまり、NSCLBPの患者は平均して7動作中5つを正しくできていたのに対し、対照群では7動作中6つでした。 項目5はこの分析から除外されました。どうやら項目6との相関が非常に高かったため、モデルが歪む可能性があったからです。

質問と感想

まずは大事なところから。 統計学的な有意差が、必ずしも臨床的に意味があるとは限りません。 興味深いことに、個々の運動制御テストはいずれも、NSCLBP（非特異的な慢性腰痛）あり群となし群の参加者間で有意な違いは見られませんでした。 ただし、テストを合算して合計スコアにした場合に限って、統計学的に有意な差が出ました。 これは、群間の小さな差がいくつも積み重なった結果を反映しているのかもしれません。一方で、「単独の運動制御テストでは、それぞれの群を意味のある形で見分けられなかった」ことも示唆しています。 さらに、正しく実施できたテストが「1つだけ多い」（5対 6/7）という差は、統計学的には有意でも、臨床的な関連性はあるのかという疑問を投げかけます。 加えて、運動制御の構成概念そのものの妥当性がはっきりしないことを踏まえると、これらの結果は、NSCLBPに関連した運動制御の障害というより、動きのばらつきや適応などに起因する可能性のある個人間の違いを示していると考えられます。

意外にも、個々の検査はいずれも、NSCLBPの有無で参加者を有意に振り分けできませんでした。 統計学的に有意な結果は、全項目を合計スコアとしてまとめた後に初めて見られました。 ここで問題になるのは、そもそも最初から群間差がわずかな構成概念に対して、測定の精度を最適化しようとしているのではないかという点です。 個々の検査でNSCLBPの有無による違いを意味のある形で見分けられないのであれば、制限の主因が検査そのものなのか、それとも本来測定しようとしている基盤となる構成概念なのかを問うのが妥当になります。

この横断研究の目的が、屈曲に関連する腰部運動制御テストの項目困難度を明らかにし、互いに比較することである点は明確にしておく必要がありますが、一方で臨床実践におけるこれらのテストの目的については、同様に批判的に捉える姿勢も欠かせません。 腰部運動制御は、主にPanjabi、Hodges、Richardson、O’Sullivan、Sahrmannらによる1990年代から2000年代初頭の取り組みを背景に、注目されるようになったテーマです。 その理論では、腰痛のある人の中には、腰椎の運動や荷重をコントロールする能力が損なわれている場合があると提案しています。 Panjabiの影響力のある脊椎安定性モデルは、脊椎の安定性が、受動的な構造（椎骨、椎間板、靭帯）、能動的な構造（筋肉や腱）、そして神経の制御システムの相互作用によって成り立つことを示唆しました。 このモデルによれば、いずれかの下位システムに機能障害が生じると、脊椎の安定性を維持するために他のシステムから代償が必要になります。 この考え方から、筋の作動（活動）の変化や運動パターンの変容が、痛みや損傷の一因になり得るという発想につながりました。

腹部横筋（transversus abdominis）と多裂筋（multifidus）の作動が、腰痛の一部の患者では遅れることを示した研究が報告されてから、この理論はかなり注目されるようになりました。 これらの結果は、脊柱の深部安定化筋が最適に機能していないという証拠だと解釈されました。その結果、正常な作動パターンを取り戻すために、運動コントロール・エクササイズや「コア・スタビリティ（core stability）」トレーニングが開発されることになったのです。 

しかし時間の経過とともに、この理論にはいくつかの批判が出てきました。 大きな問題の一つは、「正常」と言うべき動きが何なのかが明確に定義されていないことです。 ヒトの動きは非常に多様で、健康な人でも同じ課題を行う際に、まったく異なる運動戦略を用いることがよくあります。 その結果、動きのバリエーションが「機能不全」と見なされるべきタイミングはいまだ不明です。 例えばテニス選手を考えてみてください。同じ競技を（フォアハンドやバックハンドで）行っていても、同じボールの打撃を生み出すために、異なる運動戦略が見られることがあります。 そしてトップ選手であっても、多くの動きのバリエーションが存在します。 

つまり、多くの研究が腰痛のある人に見られる動きの違いを明らかにしているとしても、それらの結果だけでは因果関係は示せません。 動きの変化は、痛みの結果である可能性があります。また、症状を守るための適応（プロテクティブ・アダプテーション）や、単に症状に対して好ましい動きの戦略であるだけかもしれず、原因とは限りません。

もう一つの課題は、運動制御の障害に関する研究結果が一貫していないことです。 研究では、腰痛のある人で筋活動のパターンに遅延、早期化、増加、低下が報告されており、つまり、すべての患者を特徴づける「単一の運動制御の欠損」があるわけではないことを示唆しています。 その結果、研究者たちは、腰痛における運動制御の適応は、機能不全を表すのではなく、非常に多様で個別化されているのだと主張しています。 また、運動制御エクササイズは慢性腰痛に有効なことがありますが、一般的には、筋力トレーニング、ウォーキングプログラム、あるいは一般的な運動などの他の能動的介入を大きく上回ることはありません。

私の意見では、最も重要な指摘は、運動コントロールの枠組みが（意図せずに）脊椎に関する役に立たない信念を強めてしまう可能性があることです。 患者さんに「運動コントロールがうまくいっていない」「不安定な脊椎がある」「運動パターンに不具合がある」と伝えると、不安、過度の警戒（ハイパービジランス）、そして運動回避が生じることがあります。 こうした心理的な反応そのものが、持続する痛みや障害と関連しています。 その結果、現在では多くの研究者が、運動パターンの変化を病理学的な欠損として捉えるよりも、痛みへの個人の反応、これまでの経験、身体的な要求、あるいは信念といった文脈に依存した適応として捉えるようになっています。 したがって、この分野は「“運動コントロールの欠損”をどう修正するか」を問うところから、「特定された運動パターンは本当に機能不全なのか」そして「そもそもそれが臨床的に痛みの主要な要因になっていると言えるのか」を検討する方向へとシフトしました。

より大きな懸念として、運動制御の枠組みはしばしば「正しい／誤った動かし方がある」という前提から始まることがあります。 動きのばらつきを欠如（デフィシット）として分類してしまうと、たとえ、その動作パターンが痛み、負傷、予後に結び付くという根拠がない場合でも、臨床家はそれを見つけて修正したくなるかもしれません。 このようにして、正常な人の運動に見られるばらつきが「医学的な問題」として扱われてしまうリスクがあります。 その結果、患者さんは診察後に、脊柱が不安定で、傷つきやすく、常に意識的なコントロールに依存しているのだと感じて帰ってしまう可能性があります。 こうした信念は、最終的には、その動きのパターンそのものよりも、むしろ患者さんを動けなく（支障が大きく）することがあります。

私は日々の診療で、姿勢を何とかしたいと必死になっている患者さんをよく見ます。ただ、いわゆる「完璧な見た目の姿勢」を長時間続けることができないので、助けを求めているのです。 多くの場合、その「まっすぐにする」努力が、筋緊張の高まり、過警戒（常に警戒してしまう状態）、運動への恐れ、そして何よりも、絶望感を増やしてしまっています。 「もっと自然に動いてみて」「姿勢や立ち位置を切り替えてみて」「立ち上がって」「こまめに歩き回ってみて」と伝えることは、本人が決めつけた“悪い”姿勢や動きに対して、意外なくらい劇的に効く“解決策”になることがあります。

著者らは、屈曲に関連する運動制御テストのうち、どれが実施しにくいのかを調べました。 ただし、これらのテストを改良する前に、まずそれらが本当に臨床的に意味のある機能障害を測定しているのかを確認すべきです。 この研究では、腰部の運動制御が、視覚的な観察によって同定できる構成概念であり、そして機能障害は慢性の腰痛に関連している、という前提を置いています。 とはいえ、その前提は議論が続いています。 実際、著者自身も、近年のシステマティック・レビューで、臨床的に評価される腰盤（lumbopelvic）の感覚運動制御テストの妥当性は、低〜非常に低い質のエビデンスによって支持されると結論付けていると引用しています。 もし土台となる構成概念が不確かなのであれば、テストの心理測定学的特性を改善しても、「臨床的な重要性がまだはっきりしないもの」を測るのが上手になるだけかもしれません。

この結果は、Larsson et al. (2024) の報告とも似ています。そこでは、ローバックペインの有無でパワーリフターの腰盤（lumbopelvic）運動コントロール検査の成績に差は見られませんでした。これにより、臨床家がしばしば「運動制御の問題」と解釈しているものが、実は正常な運動のばらつき、課題に特化した適応、あるいは単に別の運動戦略を反映しているだけで、機能不全を意味しない可能性が示唆されます。

もう一つの懸念は、ムーブメント制御のフレームワークが臨床でどう翻訳され、実践に落とし込まれるかです。 患者さんに「動きのコントロールが悪い」や「正しく動けていない」と伝えると、脊椎がもろい／不安定だ／常に守る必要があるといった考えが、簡単に強化されてしまいます。 こうした物語（語り）は、不安、過度の警戒心、そして動きを避けることにつながり得ます。しかも、それらは持続する痛みや障害と関連する要因でもあります。 皮肉なことに、「動きは危険だ」と信じることによる影響の方が、いわゆる「間違った」動作パターンそのものより、臨床的により重要な場合があります。

重要な点として、この研究では、腰椎屈曲や物を持ち上げるといった動作が有害だという結果は示されませんでした。 とはいえ、この種の研究論文は、「動作の誤り」や、脊柱のコントロールされていない動きとして誤って解釈されやすい可能性があります。これはノセボ（否定的暗示）に当たり得る言い回しで、意図された以上に患者にとって有害になり得る一方で、当人の体験（生活の中での実感）と結び付いている場合もあります。

オタクな話をしよう

著者らは、項目反応理論（IRT）という心理測定アプローチを用いました。これは、能力の異なるレベルにおいて、テストがどれくらい有益（情報量が多い）かを評価する手法です。 合否（合格／不合格）の割合を単に見るのではなく、IRTでは各テスト項目がどれくらい難しいか、そして、その背後にある構成概念—この場合は屈曲に関連した腰椎の運動コントロール—の異なるレベルを持つ人同士をどれだけうまく区別（識別）できるかを推定します。

箱のリフトが最も難しい項目で、前屈が最も簡単な項目でした。 しかし、すべての検査で難易度（difficulty）指標は負の値でした。つまり、平均よりも運動コントロール能力が低い人でも、これらを正しく行える可能性は十分にあります。 このことから、屈曲（flexion）の下位尺度は主に低い能力レベルを対象としており、高い機能を持つ人の微細な不足を見分ける用途としては有用性が限られると示唆されます。

心理測定学的分析はしっかりしていましたが、もっと根本的な問題――構成概念妥当性（construct validity）――は解決できません。検査は、信頼性が高く、統計的に高度で、内部的に整合していたとしても、臨床的な関連性のないものを測っている可能性があります。この問題は、臨床的腰椎不安定性に関する Areeudomwong et al.（2020）のレビュー で私たちが扱った内容と似ています。こちらでも、診断精度の計算は、広く受け入れられたゴールドスタンダードがない構成概念に基づいて行われていました。

もう一つの限界は、すべての動作評価が視覚的な観察に依存していた点です。 著者らは手順を標準化し評価者を盲検化しましたが、それでも視覚による動作分析は主観的になってしまいます。 客観的なバイオメカニクス指標がないため、観察された動作パターンが、コントロールの障害を示しているのか、痛みに関連した適応なのか、正常なばらつきなのか、それとも単に好まれた動作戦略に過ぎないのかを判断するのは難しいままです。

持ち帰りメッセージ

この研究では、慢性の非特異的な腰痛がある人は、無症状の対照群に比べて、屈曲に関連する運動制御テストの成績がわずかに劣ることが分かりました。 新しく提案されたテスト、特に「ボックス・リフト」や「ウェイターのボウ」は、元の屈曲テストよりも難しく、テストバッテリーの心理測定学的な特性が向上しました。 ただし、群間の差は小さく、違いが見られたのは1つのテスト項目だけで、臨床的には関連が乏しい可能性があります。 

参考

Hoffmann, A., Meyering, L., Frankenstein, T., Schäfer, A., & Schwarz, A. (2026). 慢性の非特異的腰痛における、屈曲時の腰部運動コントロールを評価するための8つの検査の項目困難度—横断研究。 BMC Musculoskeletal Disorders.