膝蓋大腿部痛に対する荷重管理

はじめに

膝蓋大腿部痛は、活動的な若いアスリートがしばしば罹患する疾患である。運動療法が治療の基本であることはよく知られているが、長期的な治療成績は悪く、再発する人が多い。その理由のひとつは、活動の修正や適切な負荷管理が見過ごされがちなことだろう。思春期への移行期に膝に大きな反復負荷がかかり、その回復が不十分であることが、膝蓋大腿部痛発症の主な要因のひとつと考えられている。運動は能力を高めるのに役立つので良いことだが、運動だけでは膝にかかる頻繁な反復負荷の影響を無視することになる。これを克服するため、本研究では、膝蓋大腿部痛に対する活動修正と負荷管理に重点を置いた青年期の治療戦略の効果を調査することを目的とした。

方法

10歳から14歳までの膝蓋大腿部痛を持つ青年を対象とした前向きコホート研究である。診断は、訓練を受けた理学療法士が以下の基準に従って行った：

膝前部または膝蓋後部の疼痛が6週間以上続いており、かつ、その疼痛がinsidiousに発現している。
以下の体位または機能のうち、少なくとも2つによって誘発される痛み。
- 長時間の座位や膝立ち、しゃがんだり、走ったり、飛び跳ねたり、階段を歩いたりする。膝蓋骨の触診で圧痛を感じたり、足を踏み外したり、両足でしゃがんだりすると痛みを感じる；
また、前週に経験した最悪の痛みは、100mmの視覚的アナログスケールで30mm以上と報告された。

彼らは12週間の介入を受け、活動性を改善し、膝関節の負荷を増加させながら徐々に再曝露することに重点を置いた。このプログラムでは、最初の4週間はスポーツ参加を減らし、痛みを悪化させる活動を避け、仰臥位ブリッジと壁を背にした静的膝伸展を強化した。続いて、側臥位での股関節外転、座位での膝関節伸展、クラム、セミスクワットが行われ、この段階にはアクティビティラダーを使った段階的な活動への復帰も含まれていた。手続きは参加者とその両親に説明され、両者は12週間のコースで4回の監視付き面会に出席する必要があった。

膝蓋大腿部痛に対する荷重管理 — からだ：ラスレフら、Am J Sports Med（2019年）

アクティビティラダーは、ウォームアップから始まり、15分間のアクティビティを行うことで、特定のアクティビティに徐々に戻っていくことを指導した。毎週、痛みが「OKゾーン」を超えなければ、5分ずつ追加することができる。

痛みが再燃することなく、梯子の特定の動作が「OKゾーン」内で行えるようになれば、進歩が認められる。 OKゾーンは、痛みがないことを意味する0から、想像しうる最悪の痛みに相当する10までの数値評価スケールで定義された。活動中の痛みが0から2の間であった場合、問題なしとした。

スポーツ復帰前の段階（9～12週目）では、立位股関節外転、ランジ、スクワット、立位股関節伸展などのエクササイズを行った。トレーニングへの復帰は、痛みの再燃がなく、痛みが「OKゾーン」を超えない、アクティビティラダーのレベル6に達した時点で許可された。選手が2週間、痛みなくフルトレーニングに参加できたとき、スポーツへの完全復帰が可能となった。痛みのモニタリングやアクティビティ・ラダーとともに、参加者の「なぜ」「どのように」の理解を深めるための教材が使われた。

主要評価項目は、12週時点における「かなり改善した」から「かなり悪化した」までの7段階のGROC（global rating of change：全般的変化評価）スケールによる自己報告による回復であった。患者報告によるアウトカム測定に加え、等尺性膝伸展、股関節外転、股関節伸展トルクが測定された。

結果

膝蓋大腿部痛に対する負荷管理に焦点を当てたこのプログラムを研究するために、151人の青年が参加した。彼らは約1年半前から痛みがあり、3分の1近くは以前からケガの治療を受けていた。

12週間後、86％が「改善した」または「かなり改善した」と定義される主観的転帰を報告した。しかし、6ヵ月後と12ヵ月後には、それぞれ77％と81％が成功したと報告している。しかし、これは重要な成果である。以前の臨床試験では、成功した結果が観察されたのは青年の少数派であることが多く、成人ではもっと大きな効果が見られたからである。 12週間後の満足度は高く、参加者の74％が治療結果に非常に満足していると回答した。

思春期の子どもたちは、膝の痛みと機能が大きく改善し、股関節と膝のトルクが20％から33％増加したと報告した。

ブロック1では、追跡調査可能な青少年の51％～59％がアドヒアランス（等尺性大腿四頭筋の活性化と両脚ブリッジを80％以上実施した）と分類された。ブロック2では57％が80％以上の運動を行い、ブロック3では44％が80％以上の運動を行った。

質問と感想

この研究では、アドヒアランスはかなり低かったが、それにもかかわらず良好な結果が得られた。特に、この結果を同じ方法で成功した結果を定義した他の試験と比較する場合はなおさらである。従って、スポーツや活動を修正し、悪化させるような活動を徐々に再開させることが重要なステップであると思われる。指導がなければ、一部の患者がとる "all or nothing "アプローチを避けることができる」。著者らはまた、他の研究の高齢者サンプルとは対照的に、サンプルが若いことも指摘している。若い個体の方が自然歴が良好であったり、両親の監視が行き届くなどの可能性がある。

KOOSスケール（副次的アウトカム）で測定された改善は、12週間後に停滞し、12ヵ月後のKOOS-スポーツ/レクリエーションの平均は83点で、同程度の年齢の対照群の平均100点よりまだ低かった。 GROCの改善が報告されているにもかかわらず、スポーツ機能と参加に持続的な障害があることから、これは長期的な疾患であり、継続的な管理が必要であることがわかる。

自己申告による週1回のスポーツ参加は、組み入れから12ヵ月までの間に全体的に増加した。このことは、かなりの割合の人が介入後に活動レベルに戻り、さらに増やすことができたことを示唆している。

オタクな話をしよう

この研究には対照群が含まれていないため、これらの結果は慎重に解釈されるべきである。しかし、今回の研究は、成功した転帰という点で、これまでの臨床試験を上回っていることから、この疼痛モニタリングと活動性改善のアプローチには多くの臨床的価値が含まれており、これらの介入を直ちに導くことができると結論づけることができる。また、長年の不定愁訴（ベースラインの時点で、これらの患者は長い間膝蓋大腿部痛に苦しんでおり、そのほとんどが1年以上苦しんでいることが明らかになった）を考慮すると、この結果は勇気づけられるものである。そしてまた、驚くべきことでもある！監督付きセッションは4回しか行われなかったが......。

この研究の長所は、客観的な尺度を用いて活動の修正度合いを定量化したことである。活動量を減らしたかどうかを患者に尋ねる "安易な方法"（偏りが生じる可能性がある）ではなく、この研究では少なくとも1週間、アクチグラフを使用した。したがって、ブロック1で報告されたスポーツ参加自粛の遵守は、ほとんどの人（ほぼ80％）が遵守していたと考えることができる。

持ち帰りメッセージ

この前向き研究では、膝蓋大腿部の不定愁訴は、活動性の改善に焦点を当てた12週間のプログラムによって重要な改善が得られることが示された。股関節と膝関節の筋力強化に加え、12週間にわたり、選手たちは活動ラダーと疼痛モニタリングモデルの助けを借りながら、徐々に活動を再開した。これは、漸進的負荷プロトコルと疼痛モニタリングモデルを併用することで、漸進的に負荷を増加させることが有効であることを示している。こうすることで、痛みの再燃を避け、徐々に膝の能力を高めることができる。