研究
教育・キャリア
2026年8月2日
プライマリ・ケアへの理学療法士の統合
はじめに
一般開業医のようなプライマリーケアの実務家は、体調不良や健康上の問題を抱えた患者を診る責任があるため、通常かなり忙しいです。 そのうえで、運動や姿勢に関する問題が多い患者を診ることも、よくあります。 これらのプライマリーケアの導線は利用しやすいため、一般開業医の担当患者数は非常に多くなりがちで、待ち時間が長くなることがよくあります。 痛みのある患者は、基本的にすぐに助けが必要です。すると「医療のはしご（医療ショッピング）」が起きやすくなり、患者がより早く予約を取るために別の場所へ行ってしまいます。 これは、医療情報が薄まってしまうため不利益につながり得ます。また、本来はケアの導線を調整すべきかかりつけ医が、その人の健康状態のあらゆる側面を常に把握できているわけではありません。
この負荷の高い業務に対する一つの解決策として、健康上の問題が「動き（運動）に関係していそう」と判断される段階で、理学療法士をプライマリーケアに組み込むことが考えられます。 プライマリーケアでの理学療法へのアクセスは、すでにいくつかの国では存在していますが、世界的に一般的な運用にはなっていません。 こうしたケア経路をさらに多くの国で導入する前に、どこで既に行われているのかを調べることで、それを現実的にどう組織・運用できるのかを検討する必要があります。あわせて、「なぜそれを導入すべきなのか」という問いへの答えも明確にしなければなりません。
方法
スコーピングレビューのデザインが選ばれたのは、文献が用語、医療提供の場、対象患者の集団、サービス提供モデルにおいて多様（異質）であることが見込まれるためだ、という著者らの主張による。 目的は主に、単一の統合治療効果を算出することではなく、利用可能なエビデンスを幅広く整理して地図化することにあった。
関連する論文を見つけるために、検索語（～など）を組み合わせて、3つのデータベースを検索しました
- 上級実践；
- 初回対応；
- エントリーポイント；
- 直接アクセスです；
- スコープ拡大；
- 医師の業務を補助する職種（フィジシャン・エクステンダー）;
- プライマリ・ケア
2014年1月〜2023年12月に英語で発表された研究が対象でした。 「ダイレクトアクセス」をあえて含めました。原著者がトリアージや紹介経路を明確に説明していなくても、一部のサービスが統合型のプライマリ・ケアのモデルのように機能しているケースがあったためです。
理学療法士が以下に当てはまる場合に、研究を対象にしました：
- プライマリ・ケアの場に同席していた、または初回のプライマリ・ケア受診時に組み込まれていました；
- エピソード初回受診において、プライマリー・ケアのトリアージ手順を通じて患者を受け入れていた場合；または
- エントリーポイントの提供元として機能しました。
この研究では、プライマリ・ケアの理学療法を、従来の医療におけるプライマリ・ケアの導線と比較し、以下のヘルスケア利用状況や費用、または患者アウトカムのうち少なくとも1つを報告する必要もありました。
実装前後（pre-post）の研究も対象とし、また全文記事のない公開アブストラクトも含めました。 著者らは以下を除外しました：
- 専門領域の理学療法（整形外科領域などの専門的ケア）;
- 救急・緊急対応サービス；
- 症例報告；
- プロトコル；
- 論説；
- レビュー論文とメタ解析。
救急・緊急対応のモデルは除外しました。これらの場では、退院後に継続的な管理が行われないことが多い一方で、継続性はプライマリ・ケアの一部と考えられるためです。
結果
スコーピング・レビューには39本の記事が含まれました。 「プライマリーケアでの理学療法」という用語は、サービス・モデルを説明する際には1度も使われていなかったようです。 このレビューでは、理学療法士がプライマリーケアのケア・パス（診療経路）に組み込まれる方法に、かなりのばらつきがあることが分かりました。
同じ場所にいる一次対応の理学療法士
イギリス国内のいくつかの医療サービスでは、理学療法士が総合診療（かかりつけ）クリニック内で働き、運動器の訴えに対する最初の窓口として対応していました。 その中には、高度な権限を持つ人もおり、画像検査の依頼、薬の処方、注射の実施、専門医療への紹介が可能でした。
理学療法に向けた正式なトリアージ
スウェーデン、ポーランド、そして一部の軍関係や産業保健の現場では、受付スタッフや看護師、電話窓口、またはオンラインの問診票が、適切な患者を医師ではなく理学療法士（physiotherapist）につなぐことがあります。 「危険信号（red flag）」への反応や医学的な複雑さがある場合は、患者が医療提供者へ振り分けられることがあります。
トリアージ図は、基本的な手順の流れを示しています：
- 患者さんがプライマリケアの予約を希望している
- 患者が構造化されたスクリーニング質問に回答する
- このシステムでは、患者さんは理学療法士または医療提供者のいずれかに割り当てられます
- 最初の提供者は、その後に他の職種を参照したり、連携したりできます
チームで行う診療
退役軍人向けの医療機関（Veterans Affairs）では、理学療法士と医療提供者が一緒に患者を評価しました。 相談内容によっては、心理、薬剤（薬局）、またはソーシャルワークが関わることもあります。
同一来院での引き継ぎ
ある米国の民間医療システムでは、患者さんはまず外来でプライマリ・ケア医を短時間受診し、その後、同じ来院の中で理学療法士も受診する流れになっていました。 理学療法士は患者さんを評価し、短時間の助言や治療を行った上で、追加のリハビリや専門医の診療へ紹介できました。
ランダムな提供者割り当て
スウェーデンの複数の研究と、従業員の健康に関する1つの研究では、患者を理学療法士または医師による初回診察のいずれかに無作為に割り付けました。 これらの試験は、患者が担当者を自分で選んだ場合や、通常の臨床手順に従って割り当てられた場合の研究よりも、より直接的な比較を可能にしています。
費用と利用状況のアウトカム
費用
16件の研究を通じて、通常の医療ケアの経路と、プライマリ・ケアに理学療法士を組み込む経路の医療費を比較したところ、9件ではプライマリ・ケアでの理学療法の方が費用が低く、6件では差はなく、90日後には1件で費用が高い結果でした。
3つの研究で費用対効果が検討され、いずれも一次医療における理学療法は費用対効果が高い（コスト効率が良い）という結論でした。治療ルート間で絶対的な医療費が大きくは変わらなかったためです。
イメージング
画像検査の使用や画像検査コストを調べた19件の研究のうち、17件はプライマリケアの理学療法（physiotherapy）パスにおいて画像検査の使用量またはコストが減少したと報告しています。特にX線ではその傾向が見られています。一方で高度な画像検査の使用は同程度でした。 首の痛み（neck pain）の患者を対象にした1件の研究では、プライマリケアの理学療法（physiotherapy）パスで高度な画像検査の増加が見られました。
薬剤の使用
17件の研究が薬物療法を評価し、そのうち11件では、プライマリ・ケアの理学療法パスを通じて処方数が減る、または薬物使用量が減ると報告していました。 驚くべきことに、オピオイドの使用を評価した5件の研究はいずれも、プライマリ・ケアの理学療法パスでオピオイドの処方または使用が減っている結果でした。
専門医への紹介
専門的紹介、またはそれに関連するコストを検討した19件の研究のうち、11件ではプライマリ・ケアの理学療法で利用が減ったと報告されていました。7件では利用は同程度でした。さらに1件では、慢性腰痛の患者について、理学療法士は（ナースプラクティショナーと比べて）専門的紹介を勧める可能性が高かったことが分かりました。
注射と手術
関節注射を評価した9件の研究のうち、2件ではプライマリーケアの理学療法を導入したことで使用率が低下しました。6件では差は見られず、1件では理学療法のトリアージサービス導入後にステロイド注射の使用が増えたと報告されています。 ある1件の研究では手術の使用が低下し、5件では同程度でした。
理学療法の実施とフォローアップ
統合的な理学療法をプライマリ・ケアへ組み込む経路に入った患者は、理学療法の治療を受ける、または理学療法の紹介を受ける可能性がより高かったです。 ただし、治療量を評価した6件の研究のうち4件では、この経路でエピソードあたりのリハビリテーション・セッション数が少ないと報告されていました。 著者らは、これが回復の早まり、あるいは適切なマネジメントの開始が早まっていることを示している可能性があると提案しましたが、このレビューでは、その解釈を裏付ける十分な直接的なエビデンスは提示されていません。 理学療法士の受診後における全体のフォローアップの医療受診について調べた4件の研究のうち3件では、理学療法士がプライマリ・ケアに統合された後の受診では、訪問回数が少なかったと報告されています。
患者の転帰
患者の転帰に関するエビデンスは、利用（活用）に関するエビデンスよりもかなり限られていました。
痛み
3つの研究で痛みを測定しました。 プライマリ・ケアの理学療法と、医師主導の経路の間に、主要アウトカムで統計学的に有意な差は見つかりませんでした。
機能・障害・生活の質
7つの研究では、次のような測定指標を含めていました。
- オズウェストリー障害指標
- 頸部障害指数（Neck Disability Index
- 短縮版ヘルス調査（Short Form Health Survey
- PROMIS指標
- EuroQOL 5次元（EQ-5D）
理学療法の経路と医療の一次医療の間で、アウトカムは概ね同様でした。 これは、理学療法士を一次医療に組み込むことで同等のアウトカムが得られる可能性を支持していますが、個々の研究で適切な非劣性のデザインとマージンが用いられていない限り、正式な非劣性を示すものではありません。
欠勤
5件の研究では、病休が短くなる、または取得頻度が下がることが分かりました。一方で3件は、傷病（病休）証明書の発行については差がないと報告していました。 1件の軍隊（ミリタリー）系の研究では、足首のけががあるサービスメンバーを、理学療法へ直接トリアージした場合に、恒久的な勤務制限が少ないことが分かりました。
安全性
有害事象や安全性アウトカムを比較した研究は、全部で3件だけでした。 統計学的に有意な差は、 プライマリー・ケアの理学療法 と医療（診療）プロセスの間では見つかりませんでした。 これは安心材料ではあるものの、エビデンスの土台はまだ限られています。特に、一部のエビデンスが若く、比較的健康な軍人集団からのものだったためです。
質問と感想
重要なのは、理学療法と医療の各グループで、ベースラインのリスクや医学的な複雑さが同程度だったかどうかです。 ランダム化されていない研究では、トリアージによって比較的取り扱いの難しくないケースが理学療法士へ振り分けられるなら、医療の利用が減ることが見込まれます。 今後の研究では、併存疾患、症状の重症度、これまでの医療利用、社会経済的地位、患者の希望、そして診断の不確実性に合わせて調整する必要があります。
不要な画像検査を減らすことは有益ですが、画像検査率が低いことだけで、必ずしも質の高い医療の指標になるとは限りません。 今後の研究では、次も報告すべきです：
- ガイドラインとの整合性
- 見逃した／診断が遅れたことによる見落とし
- 再受診後の追加画像検査
- 救急対応の受診（その後に生じる
- 重篤な病変が検出されました
このレビューは、疼痛・機能・回復までの時間の変化よりも、医療の利用（ヘルスケアの使われ方）の変化について、より強いエビデンスを示しています。 プライマリ・ケアの理学療法が、患者の回復をより早めるのか、それとも利用されるサービスの内容を変えるだけなのかは、まだ不確実です。 「実感できる回復までの時間」と「セルフマネジメントへの自信」は、特に有用なアウトカムになり得ます。
もちろん、必要とされる能力がプライマリケアの現場では大きく異なるため、学習カリキュラムは見直されるべきです。 調査対象の論文では、理学療法士が画像検査を依頼したり、薬剤を処方したり、注射を実施したり、専門医へ直接紹介したりできるケースがありました。 一方で、できない人もいました。 つまり、アドバンスド・プラクティスの場で得られた成果が、理学療法士の権限や守備範囲がより限定されているシステムには、そのまま直接は当てはまらない可能性があります。 しかし、プライマリケアで働く理学療法士には、スクリーニング、鑑別診断、薬理の基礎への理解、画像検査が必要となる適応、リスクの説明、そして多職種連携について、最低限の能力が備わっていることが特に重要だと言えそうです。
医師の業務負担はどうなる？ 整形外科領域（MSK）の診療が減れば、総合診療医は医学的に複雑な患者の対応に時間を回せる可能性があります。 ただし、医師が画像依頼、処方、警戒すべき所見（red flags）、あるいは判断が難しい症状について頻繁に見直しを行う必要がある場合は、業務負担が単に別の形に振り替えられるだけかもしれません。これには、国によって理学療法（physiotherapy）職に認められる権限が一様ではない点も関係します。 今後の評価では、患者レベルと医療システムのコストだけでなく、臨床家の業務負担、予約枠の受け入れ能力、スタッフの満足度、バーンアウトも測定すべきです。
このスコーピングレビューは、運動に関する専門性を持つ臨床家が、入口（初回時）で運動器の問題を評価するケアモデルの価値を裏付けています。標準手順として、患者さんが医師主導のゲートウェイをたどって進む必要はありません。
このサービスの機能的な実装には、例えば以下が含まれる可能性があります：
- 整理された窓口初回の予約依頼は、電話、デジタルのプラットフォーム、または事務スタッフを通じて対応されます。
- 包括的なスクリーニングプロトコルトリアージでは、レッドフラッグ、全身性の病態、急性外傷、神経学的な欠損、または臨床家の法的・専門的な範囲を超える医療上の複雑さを、的確に見極める必要があります。
- 戦略的な医療提供者への振り分け通常の整形外科・筋骨格系のケースは理学療法へ案内しますが、医学的な不確実性が大きい場合や複数の疾患（多疾患併存）がある場合は、医師に割り当てる、または医師と連携して対応してください。
- 包括的な初期評価理学療法士は、鑑別診断のために詳細な問診、身体診察、ならびに各システムの確認を行い、あわせて患者さんへの教育を開始します。
- 統合された連携パスウェイ定義されたプロトコルは、必要に応じて画像検査、薬物療法の介入、専門医への紹介、または緊急時の医療エスカレーションをスムーズに行うために欠かせません。
- パフォーマンスと安全性のモニタリングシステムは、費用対効果や患者満足度に加えて、有害事象の発生状況、再受診率、医療利用、そして臨床的な回復の指標を評価できるようにすべきです。
重要なのは、エビデンスが「万能の一つのアルゴリズム」を支持していない点です。その代わりに、導入するプロセスは、地域の法規制の枠組み、スタッフのスキル・能力、そして利用可能な償還（リインバースメント）モデルに合わせて調整する必要があります。
オタクな話をしよう
スコーピングレビューでは、プライマリ・ケアに理学療法を組み込むことで医療利用が減少することが示されました。これは主に、薬の処方と画像検査の実施が減ったことによるものと考えられています。 著者らは、筋骨格系疾患に対する薬の処方や画像検査の減少が、医療の手技や治療の減少につながる可能性があると述べています。 処方されたオピオイドの大幅な減少は、特に国によっては、その誤用により医療システムが急速に悪化しているような状況では、重要です。 これは比較的一貫した結果の一つでしたが、支持している研究の多くは観察研究でした。そのため、プロバイダー経路そのものが減少を引き起こしたとまでは証明できません。
放射線検査（撮影）への紹介は減っていましたが、群間でコンピューター断層撮影（CT）または磁気共鳴画像（MRI）の使用はほぼ同程度でした。 この違いは重要です。画像全体が少なくなったからといって、必ずしも各モダリティの使用がすべて減っているとは限らないからです。 このレビューでは、どの画像検査が適切だったかではなく、画像検査の量を評価しました。 画像検査が減ったことは、不要なケアが少なくなったことを示す可能性はあります。ただし理論上は、過小使用（必要な検査が使われていない状態）を表している可能性もあります。
プライマリ・ケアに理学療法を組み込むことで、注射や手術の発生が一貫して減るわけではありませんでした。とはいえ、このエビデンスは、この経路が外科的介入を増やすことを示唆しているわけでもありません。 予想どおり、理学療法主導の経路を通って入ってきた患者は、理学療法の治療や紹介を受ける可能性が高い傾向にありました。 しかし、治療量を評価した6件の研究のうち4件では、エピソードあたりのリハビリテーションセッション数が少ないと報告されていました。 レビュー著者らは、これは適切なマネジメントの開始が早かったこと、または回復が速かったことを反映しているのかもしれないと示唆しました。ただし、含まれた研究は、どちらの説明も裏づけるだけの十分な直接エビデンスを提供できていません。 それでも、これらの結果は、より侵襲的なケアへエスカレーションする前に、一般に保守的なマネジメントを優先するというガイドラインの推奨と整合的です。ただし、適切な期間は臨床状態によって異なり、このレビューでは確立されていません。 理学療法が通常のケアに必ずしも早期から組み込まれているわけではないため、これは臨床的に重要になり得ます。 質的研究では、プライマリ・ケアの臨床家が、脊椎痛に対して保守的なケアを推奨するガイドラインを把握しているにもかかわらず、患者の期待、エビデンスに対する疑念、リスク層別化ツールの活用が限定的であることなどが、薬物療法、早期の画像検査、外科紹介といった低価値な介入の使用につながり得ると報告しました (Fifer et al. 2022).
とはいえ、これらの結果は慎重に解釈してください。 このレビューでは、医療システム、理学療法のモデル、対象となる患者、研究デザイン、比較対象、アウトカム指標に大きなばらつきがありました。 結論は主に、理学療法主導のケアを支持する研究がどれだけあったかを数える形で導かれており、効果量を統合していませんでした。そのため、小規模な観察研究と、大規模でより強い研究が、全体として同じ重みでパターンに影響してしまう可能性があります。 さらに、理学療法士につながった患者は、より若い／健康状態が良い／医学的な複雑さが低い可能性があります。そのため、医療利用が少ないことは、ケアの経路そのものというより、患者選択の影響が一部関係しているかもしれません。 患者アウトカムで統計学的に有意な差が見られなかったことも、同等であることの証明だと解釈しないでください。特に、いくつかの研究が小規模で、正式な非劣性の手法が使われた例は多くなかったためです。
理学療法は、動きと機能を取り戻すことで回復を支える安全で効果的な方法になり得ます。さらに、不必要な画像検査・薬物・侵襲的手技に比べて比較的安全な選択肢としても機能します。 今後の研究では、患者の転帰をより深く検討できます。今回の転帰は、医療利用とコストに関する結果と比べると、はるかに限られていました。
持ち帰りメッセージ
理学療法士をプライマリーケアに組み込むことで、整形外科（MSK）系の訴えを持つ患者に対して、画像検査や投薬、オピオイドの使用が減り、また一部の環境では患者の医療費全体も抑えられる可能性があります。 利用可能なエビデンスが限られているものの、医師主導の導線と比べて、痛み、機能、生活の質、または安全性のアウトカムが悪化することは特定できませんでした。
この仕組みでは、緊急度判定（トリアージ）、医療スクリーニング、エスカレーション手順、連携へのアクセスが含まれていることを前提に、構造化されたプライマリ・ケアのチームの中で理学療法士を初期相談窓口（ファーストコンタクト）として位置付けることを実務面で後押しします。
結論への主な脅威は、エビデンスの多くが観察研究であり、しかも内容が非常にばらついている点です。 理学療法士（physiotherapist）へ案内された患者は、最初からより健康状態が良い、または複雑さが低かった可能性がありました。また、このレビューでは研究の質に基づいて、所見を正式に重み付けしていません。 そのため、エビデンスは有望ですが、プライマリ・ケアの理学療法を幅広く導入すれば、すべての医療システムで同じようにコスト削減と安全性が再現されることを、まだ証明できていません。
参考
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