挿入性アキレス腱症：腱の圧迫を軽減する

はじめに

アキレス腱症は一般的で、挿入部腱症と中間部腱症に分類される。中殿筋腱症は運動療法に反応しやすいが、挿入性アキレス腱症は治療が難しい。クックほか (2012)は、圧迫が、挿入性アキレス腱症に対する運動療法後の最適な転帰を低下させる根本的な要因である可能性を提唱した。この論文には正当な根拠が示されているが、現在までのところ、これを示した研究はまだない。したがって、このランダム化比較試験の目的は、低腱圧迫（LTCR）と高腱圧迫リハビリテーション（HTCR）プログラムの有効性を検討することであった。

方法

この無作為化比較試験では、慢性（3ヶ月以上3年未満）の挿入性アキレス腱症に罹患している18歳から60歳までのスポーツ活動家が対象となった。参加資格は、VISA-Aの質問票の点数が80点以下であること、ランニングを中心としたスポーツを週に2回以上行っていることであった。

挿入性アキレス腱症の診断には、踵骨上の挿入部の触診が陽性であることと、片脚ホップテスト時に痛みが再現されることが必要であった。超音波検査では、腱内低エコー変化および/または腱肥厚の存在、および/またはパワードップラーによる腱内血管の存在が必要であった。最後に、ハグランド変形のような骨の異常の有無を評価するために、体重を支える側方X線写真を撮影したが、異常があった場合でも、被験者は組み入れの対象となった。

著者らは、LTCRプログラムを設計し、リハビリを通して背屈位を避けることで、踵骨のアキレス腱挿入部への圧迫を最小限に抑えた。比較対照となった介入は、高圧縮変法であった。参加者は、LTCRまたはHTCRのリハビリテーションプログラムに無作為に割り付けられ、理学療法士の監督下で、自宅でプログラムを行った。両群とも同様の構造化された漸進的運動計画に参加したが、主な構成要素は異なっていた。

両プログラムの構成は似ている：

ステージ1：最大随意等尺性収縮(MVIC)の50%でアイソメトリック・エクササイズを行う： 30秒を5回繰り返し、70％MVICで60秒を5回繰り返す。
ステージ2だ：ステージ1の高負荷アイソメトリック・エクササイズを初日に、新しいアイソトニック・エクササイズを2日目に行う。等張性エクササイズは、1反復最大筋力（1RM）の65％で15回を4セットから始め、1RMの85％で6回を4セットまで行った。
ステージ3だ：高負荷アイソメトリック・エクササイズを初日に、高負荷アイソトニック・エクササイズを2日目に、エネルギー貯蔵・放出エクササイズを3日目に行う（1RMの75％で10回×3セットから始め、1RMの85％で6回×3セットまで進行させる）。
ステージ4：ランニングとジャンプのエクササイズを2日目か3日目に行い、それ以外の日は高負荷のアイソメトリック・エクササイズを行う。

しかし、LTCR群は足関節の背屈を避け、腱を圧迫することなくプログラムを行ったのに対し、HTCR群はすべてのエクササイズをエンドレンジの足関節背屈で行った。

進行基準は以下に基づいて行われた：

痛みは、運動中、終了1時間後、翌朝ともに5/10NRPS未満であった。平均的な痛みやこわばりは、週ごとに増加していなかった。

このRCTに参加する間、参加者はステージ1～3の間は腱に負荷のかかるスポーツを避けるよう求められた。スポーツ復帰までの最短期間は8週間だった。スポーツ復帰期には、第1段階と第2段階のメンテナンス・エクササイズを週2回行うよう指導した。

グループ間の主な違い

LTCR群では、足関節の背屈を制限してエクササイズを行い、HTCR群では、エンドレンジ背屈でエクササイズを行った。LTCR群では、硬いボールを使ってふくらはぎの筋肉マッサージを毎日セルフで行ったが、HTCR群では、ふくらはぎのストレッチを毎日行うよう指導した。 LTCR群では、参加者は調節可能なヒールリフトを受け、その高さは第4相の間に徐々に下げられたが、HTCR群ではそのようなヒールリフトは受けなかった。さらに、両群とも挿入性アキレス腱症に関する教育を受け、病態そのもの、腱の負荷と痛みの関係、筋腱ユニットの負荷能力を改善するための漸進的運動療法の利点、痛みのモニタリングの重要性などを学んだ。さらに、LTCR群では、挿入性アキレス腱症の発症における圧迫の役割に関する特別な情報が提供され、リハビリテーション中にこの負荷を軽減することの重要性が表明された。

主要評価項目は、12週後と24週後の0-100VISA-A質問票であった。臨床的に重要な最小差は10点に設定された。

結果

合計42人の患者が組み入れられ、そのうち20人がLTCR群に、22人がHTCR群に割り付けられた。平均年齢は41.6歳と42.6歳で、70％が男性だった。平均症状持続期間はLTCR群で46週間、HCTR群で40週間であった。ベースライン時のVISA-Aスコアは、LTCR群で60.4点、HTCR群で60.6点であった。ほとんどの人（約60％）は治療経験がなく、約20％の人は以前に理学療法を試したことがあった。

主要アウトカムの解析では、有意な交互作用効果が認められ、有意な群間差が示された。両群ともVISA-Aの上昇によって示されるように、挿入部アキレス腱症の重症度には改善がみられた。 LTCR群では59.8点から84.2点に、HTCR群では59.1点から71.3点に改善し、12週時点の群間差は12.9点と有意にLTCR群に有利であった。

LTCR群はさらに88.8まで改善し、HTCRはさらに78.4まで増加し、群間差は10.4ポイントとなり、やはり低腱圧迫群が有利であった。

質問と感想

群間差信頼区間の下限値はMCIDを下回っており、観察された効果はまだ不確実であることを示している。副次的転帰をみると、LTCR群では満足度が高く、スポーツ復帰率も高かった。

効果の大きさは最初の12週間で最大となり、この効果は12週から24週の間に停滞した。最初の12週間は腱に徐々に負荷をかけ、12週間後には運動プログラムを中止した。漸進的負荷の期間を長くすることで、観察された結果がより高まる可能性があると言うのは妥当かもしれない。

さらに、超音波評価では、LTCR群のみが24週後に腱の厚みが有意に減少した。著者らは、リハビリテーション中に圧迫要素をなくすと刺激が少なくなるため、アキレス腱の感覚が鈍り、負荷能力の回復が促進される可能性を示唆している。同時に、LTCR群のリハビリプログラム中に腱にかかる引張負荷は、線維軟骨異形成がグリコサミノグリカンとプロテオグリカンの合成を低下させ、その結果、腱内の体液蓄積を減少させるという効果の連鎖をもたらした。

オタクな話をしよう

注意しなければならないのは、どの介入要素がLTCR群に有利な有意差をもたらしたかはわからないということである。 LTCR群では、HTCR群とは異なり、ヒールレイズとセラピーボールを使ったふくらはぎのマッサージも受けたため、介入の組み合わせが、主に修正エクササイズそのものの結果として現れた効果に影響を与えた可能性がある。さらに研究を進めれば、足関節の背屈をなくすことだけの効果を調べることもできるだろう。研究参加者は、LTCR群かHTCR群かに関係なく、介入を信頼できると感じ、介入から利益を得ることを期待していたため、彼らの期待が結果に交絡することはなかった。

研究結果の一般化可能性は、スポーツに積極的な参加者に限られる。また、今回の研究対象者は、少なくとも3ヵ月以上持続する慢性の挿入型アキレス腱症であったため、この効果を急性の腱症に当てはめることは妥当ではない。

最近、TENDINopathy Severity assessment-Achilles (TENDINS-A)という新しい質問票が登場した。構成概念妥当性と内容妥当性を欠くVISA-Aとは対照的に、TENDINS-Aは構成概念妥当性と優れた信頼性の両面で優れていることがわかった。したがって、アキレス腱症患者の障害を評価するための主な患者報告アウトカム指標は、TENDINS-Aであることが推奨されている（Murphyら、2024）。

持ち帰りメッセージ

足関節の背屈をなくし、エクササイズ中の圧迫要素をなくすことで、この試験は挿入性アキレス腱症を改善する効果的な戦略を示した。この効果は24週後も持続していたが、信頼区間の下限値は効果が不明確であることを示していた。ヒールリフトを使い、リハビリ中はふくらはぎのストレッチと足首の背屈を避けることで、アキレス腱の挿入部の圧迫をなくす。 4つの段階を経て腱に段階的に負荷をかけることで、耐荷重性は徐々に回復する。