はじめに

急性アキレス腱断裂では、手術療法と非手術療法の両方の選択肢があります。 研究では、長期的に見たときに、患者報告のアウトカムや機能面で明確な違いはないことが示されています。 その結果、どのケア経路を選ぶべきかが不透明になっているため、研究では意思決定の指針となる重要なエンドポイントとして、再断裂リスクや有害事象を検討するのが一般的でした。 非手術療法は再断裂リスクが高いことと関連しており、手術療法は術後の有害事象や、深部静脈血栓症（DVT）や感染のような合併症のリスクと関連しているとされています。 したがって、「最善のマネジメントは何か」という問いは、まだ答えが出ていません。 この研究の目的は、急性アキレス腱断裂における意思決定を個別化して行うアプローチの有効性を検討することでした。ポイントは、平均的に手術が良いのか非手術が良いのか、という話だけではなく、「手術による恩恵をより受けやすい患者集団」を特定できるかどうかだからです。 そこで臨床的に注目されるのが、Copenhagen Achilles tendon Rupture Treatment Algorithm（CARTA）です。 手術療法か非手術療法かを、一般的な好みで振り分けるのではなく、CARTAでは初期の超音波所見を使って意思決定を導きます。 

方法

この研究では、超音波に基づく個別化が、急性アキレス腱断裂の後の成績を維持、あるいはさらに改善しながら、不要な手術を減らせるかどうかを検討しました。 Toftらの試験では、急性アキレス腱断裂の成人を対象に、個別化したコペンハーゲン・アキレス腱断裂治療アルゴリズム（CARTA）による治療と、非手術の標準ケア、手術の標準ケアを比較しました。 このアルゴリズムは、断裂直後の時点で腱断端の重なり（オーバーラップ）と腱の延長を評価します。 断裂した腱の断端がきちんと整っており、過度に延長していなければ、非手術のケアで十分な場合があります。一方で、重なりが乏しい、または延長が大きい場合は、手術のほうがより妥当だと言えるかもしれません。

前向きランダム化比較試験（RCT）が、2018年から2023年にかけてデンマークの整形外科5施設で実施されました。 対象は、救急外来で急性アキレス腱断裂と診断された18歳から65歳の人々でした。 診断後、患者は足関節を最大かつ無理のない底屈位に保つように、低位のシーネ（ギプス）で固定されました。 7日以内に外来で診察し、適格性を確認しました。

選定基準は以下の通りでした：

• 触知できる断裂部の間隙があり、片脚でのヒールリフトができないこと、さらに陽性のThompson testがあるものを、触診で確認できる急性の全アキレス腱断裂と定義します
• 初期治療は、低位のスプリットギプスまたはウォーカーブーツとし、足首を可能な限り楽な底屈位に保った上で、4つの傾斜ウェッジを用いた。受傷から24時間以内に開始した

最初の24時間が、足をギプスまたはウォーカーブーツに入れる目的で使われていない場合、またはアキレス腱の断裂が腱の遠位1.5cm（＝踵骨付着部から1.5cm以内）で起きた場合、または下腿三頭筋（triceps surae）の筋腱移行部で起きた場合は、患者を除外した。 さらに、いずれかの足でアキレス腱断裂の既往がある場合、過去6か月以内にフルオロキノロン系またはコルチコステロイドで治療を受けていた場合、または糖尿病があった場合も除外した。 また、受傷前から他の疾患があり、それによって機能低下が起きていた人も除外した。 最後に、手術の禁忌が存在する場合、例えば足に重度の動脈硬化があり触知できる末梢拍動がない場合や、アキレス腱部位に皮膚損傷（破れた皮膚）がある場合なども、これらの人は除外した。 

このRCTでは、3つの研究群（アーム）が含まれており、参加者は3つのグループのいずれかにランダムに割り付けられました。 3つのグループは、個別化したCARTA治療、デフォルトの非手術治療、またはデフォルトの手術治療でした。 

CARTAグループは、2段階の超音波アルゴリズムに従って治療を受けました。 まず、腱のオーバーラップを評価しました。 患者は伏臥位で、膝を10〜20度屈曲させました。足関節はおよそ10度の底屈位に保持するか、反対側と同じ角度に合わせました。 評価者は最初に縦断走査で断裂部を特定し、その後プローブを90度回転させて、断裂部位における横断面積を評価しました。 

• 断裂部直近の近位で腱線維の重なりが25%未満だった場合、その患者は手術療法に割り当てられました。
• 腱の重なりが少なくとも25%であった場合、2段目ではコペンハーゲン式アキレス腱長測定（Copenhagen Achilles tendon Length Measure）を用いて腱の伸長を評価した。 これは、踵骨（かしょうこつ）の頭側（cranial pole）から、内側腓腹筋（medial gastrocnemius）の最も末梢にある筋線維までの距離を測定した。 両脚を測定し、差を健側に対する割合（%）として表した。 伸長が7%未満の場合、患者は非手術的に治療した。 伸長が7%以上の場合、患者は手術的に治療した。

非手術プロトコルでは、足関節を可能な限り楽な底屈位にした状態で、軽量の環状ギプスによる固定を3週間行い、その後6週間はウォーカーブーツを使用しました。 手術プロトコルでは、局所麻酔を用い、受傷から2週間以内に腱修復を行いました。縫合はダブル・ケスラー縫合法を用いました。 手術後は、患者をまず3週間ギプスで固定し、その後6週間ウォーカーブーツを使用しました。

ウォーカーブーツ装着中の6週間で、足関節の底屈を徐々に中間位（ニュートラル）へ近づけ、段階的な荷重歩行を導入しました。 ブーツへ移行した後、リハビリは1日3セット、非抵抗下での足関節背屈および底屈をそれぞれ10回反復することから開始しました。 第10週から第13週にかけて、患者は自宅での運動を行いました。 第14週以降は、市の場で理学療法士が主導する、標準化されたリハビリテーションを3か月間受けました。

追跡評価は6か月と12か月時に実施しました。 テストの手順は、最小負荷の固定式バイクで5分間のウォームアップから始めました。その後、アキレス腱安静角、ヒールレイズ作業テスト、最後に超音波検査を行いました。

主要評価項目は、12か月時点におけるHeel-Rise Work Testの患健肢間肢位対称性指数でした。 この検査では、患者は疲労困憊するまで片脚で踵上げを行い、まず健側、次に患側で実施しました。 踵部に装着したトランスデューサーを、MuscleLabソフトウェアに接続し、反復回数と踵上げ高を記録しました。 作業量（Work）は、健側に対する患肢のパフォーマンスの割合として表しました。 10パーセンテージポイントの差を、最小の臨床的に重要な差（minimal important difference）としました。

副次評価項目には、6か月時点のヒールライズ・ワークテスト、ヒールライズ・ハイト、アキレス腱総断裂スコア、Tegner活動性スケール、コペンハーゲン・アキレス腱長測定、アキレス腱安静角、ならびに合併症または有害事象が含まれました。

結果

合計300人の患者が対象となり、3つのグループのいずれかに無作為に割り付けられました。 CARTAには101人、非手術的治療には100人、手術的治療には99人でした。 各グループはベースラインでは概ね同程度でした。 参加者は主に男性で、サンプルの約3/4を占めていました。平均年齢は約41歳です。

CARTAのグループでは、101名中65名（64%）が、アルゴリズムによって手術治療の対象として選択されました。 つまり、CARTAは超音波の形態に基づいて患者の約3分の2を手術へ選びつつ、約3分の1では手術を避けたということです。

12か月時点では、主要評価項目で群間に統計学的に有意な差は見られませんでした。 Heel-Rise Work Test の脚間対称性指数は、CARTA群で69%、非手術群で64%、手術群で67%でした。 CARTAは非手術治療より5パーセントポイント良好でしたが、信頼区間は-3〜12で、p値は0.20でした。 CARTAは手術治療より2パーセントポイント良好でしたが、信頼区間は-5〜9で、p値は0.61でした。 したがって、CARTAは、いずれの標準的な治療方針と比べて、主要な機能アウトカムを改善しませんでした。

患者報告アウトカムでは、CARTAは非手術治療より12か月で成績が良かった。 アキレス腱完全断裂スコア（ATRS）は、CARTA群で65、非手術群で57で、8点の差があった。 これは統計学的に有意で、著者らが臨床的に関連ありと判断したしきい値に達していた。 CARTAは、このスコアでは手術治療と有意な差がなかった。

CARTAグループは、12か月時点で非手術群と比べてアキレス腱安静角（ATRA）に統計学的に有意な差が認められました。 差はおよそ-2度で、安静角の低下がより少ないことを示唆しますが、これが臨床的にどれほど意味があるのかは不明です。 Heel-Rise Heightや、超音波に基づくコペンハーゲン・アキレス腱長測定（Copenhagen Achilles tendon Length Measure）など、腱長に関連する他の指標では、群間に有意な差は見られませんでした。

再断裂は、臨床的に最も印象的な二次アウトカムでした。 再断裂はCARTA群で3%、非手術群で11%、手術群で1%に発生しました。 CARTAは、非手術治療と比べて再断裂を有意に減らし、相対的に73%の減少でした。 ただし、再断裂という点では、CARTAは手術治療と有意な差はありませんでした。

合併症はまれでしたが、重要でした。 CARTA群では肺塞栓症が1例、非手術群でも1例ありました。 手術群には重度の深部感染が1例ありました。全腱の外科的切除が必要となり、スポーツができなくなりました。その結果、復職はパートタイムのみとなりました。 この1例は、外科的合併症率が低い場合でも、不要な手術を避けることがなぜ大切なのかを示しています。

質問と感想

診断は救急部門で行われ、アキレス腱断裂はすべて急性発症の外傷でした。 これは覚えておくべきポイントです。というのも、理学療法の現場では、私たちが関わる時点で必ずしもこのような直後の急性期にいるケースばかりではないからです。 その管理（対応）の進め方は、私たちが介入する前にほぼ決まっていることが多いです。 ただし、スポーツチームに関わる場合には、こうした急性のアキレス腱断裂に遭遇することもあります。そしてこの知識は、医療チームの意思決定を導くうえで価値があります。 とはいえ、より外来中心の環境で働く場合は、一般化できる範囲が限られる点を踏まえておく必要があります。 

また、踵骨（calcaneus）から1.5 cm以内の断裂は除外されている点も、重要です。 これは、おそらく、CARTAが分類することを想定している中間部（midsubstance）の断裂とは異なる点がある「付着部（insertional）アキレス腱断裂」を含めないためだったと考えられます。具体的には、腱の形態（tendon morphology）、超音波の読影（ultrasound interpretation）、治癒の挙動、そして手術の判断（surgical decision-making）が異なる可能性があります。

リハビリのスケジュールは図2で示されていましたが、詳しくは書かれていませんでした。 この研究の補足資料から、リハビリのプロセスについてより深い理解が得られました。 全体として、患者には（最初の4か月は）中足部の中間あたり（midfoot）の下にペダルを置いた状態で、固定式バイクでのウォームアップを行うこと、屋内外を問わず少なくとも1 cmのヒールリフトがある靴を履くこと、（最初の6か月は）運動中は膝をつま先より後ろに保つことが勧められていました。

9週目から13週目にかけて、患者さんは自宅プログラムを1日2回行いました。 内容は、足関節の可動域運動、エラスティックバンドによる抵抗付きの底屈、殿中筋（中殿筋）の強化、両側または修正版のヒールリフト、片脚バランストレーニング、そして鏡の前での歩行（歩容）修正でした。 歩行練習（ゲイトトレーニング）は週1回まで任意で行ってよく、屋外でのサイクリングは13週目以降に開始できました。

第14週以降、患者は週1回の市の理学療法士によるリハビリテーションを開始し、可能な範囲で毎日の自宅運動を組み合わせました。 プログラムは、進行性の下腿（ふくらはぎ）筋力、下肢の筋力、バランス、固有感覚、そして歩行能力に焦点を当てました。 運動には、つま先歩き、段階的なかかと上げ（ヒールリフト）、片脚レッグプレス、トランポリンでのバランス練習、ブリッジでのヒールリフト、ランジ、クロストレーナーでの運動、そしてバランスタスクが含まれていました。

平坦な路面でのジョギングは、16週後から開始できる可能性があります。ただし、そのためには患者が最大高さの少なくとも90%に到達する高さで5回のヒールリフトを実施できる必要があります。 20週後には、さらに負荷を増やし、跳躍動作やバランスボードを使ったエクササイズを慎重に導入していきました。 6か月後には競技特異的なトレーニングを開始し、ほとんどの患者では6〜9か月でチーム練習を許可、12か月後に競技や試合形式でのプレーを行いました。

オタクな話をしよう

著者らは、フルオロキノロン系薬剤やコルチコステロイドで治療された患者を除外しています。これらの薬は腱の健康に悪影響を及ぼし得ること、そしてアキレス腱断裂のリスクと関連があるためです。 これらを含めると、交絡因子が入ってしまう可能性があります。例えば、治癒がより遅いこと、腱がより伸びること、あるいは再断裂が起きることは、治療戦略そのものではなく、薬剤に関連した腱の変化が原因だったかもしれません。 だからこそ、除外することでサンプルをより均一に保ち、典型的な急性アキレス腱断裂に焦点を当てられた、というわけです。

各センターで、12人ずつのブロック割付を行いました。これは、安全な電子データベースを用いて実施しました。 患者さんと外科医は盲検化できませんでしたが、主要な機能評価の際には、アキレス腱の部位を幅5cmの不透明なテープで覆うことで、アウトカム評価者は盲検化されました。その後、患者さんは外来クリニックへ来院しました。 そのため、もし誰かが手術を受けていても、切開痕は見えず、評価者を盲検化することができました。 テープは、超音波に基づく長さ評価の直前にのみ取り外しました。このため、その部分の評価では必然的に盲検化が解かれました。

つまり、CARTAは「定型の手術」と「定型の非手術的ケア」の間に入る折衷案を提供し得る、ということになります。 定型の手術戦略と比べて、CARTAは当初に手術で対応された患者の割合を減らしました： CARTA群では101人中65人が超音波所見に基づいて手術を選択されたため、手術を受けたのは64%で、最初の手術を回避できたのは36%でした。 したがって、著者らの「手術活動が36%減少した」という主張は、「12か月の全経過の中で全ての手術が確実に減った」ことまでを意味するというより、初回の手術割り当てにおける36パーセンテージポイントの減少として理解するのが最も妥当です。これは、再断裂後に遅れて行われた手術についてが十分に報告されていないためです。 デフォルトの非手術的ケアと比べて、CARTAは再断裂を11%から約3%へと減らしました。絶対的な減少は8パーセンテージポイント、つまり100人あたり約8回の再断裂が減った計算です。 割合で表すと、CARTAの再断裂リスクは非手術的ケアのリスクの約27%でした。これは、著者らが報告している73%の相対的減少に相当します。 これを治療必要数（NNT）に換算すると約13になります。ただし、再断裂は副次評価項目で出来事数が少ないため、解釈は慎重に行うべきです。 要するに、CARTAは主要な機能アウトカムは改善しませんでした。しかし非手術的ケアと比べると再断裂を減らし得る一方で、定型の手術的ケアと比べて初回手術を回避できる患者が約3分の1いる可能性があります。

機能的ヒールレイズ・ワーク・テストの主要アウトカム解析では群間に有意な差は見られなかったものの、副次アウトカムの結果は、研究対象の群間に潜在的に関連のある違いがあることを示唆しています。 この結果は、主要アウトカム解析の中でこれらのアウトカムを詳しく検討するための、さらなる研究を後押しします。なお現時点では、これらの知見は探索的なものにとどまります。 

持ち帰りメッセージ

では、手術の恩恵を受けやすいのはどの患者サブグループでしょうか？ この論文は、コペンハーゲン・アキレス断裂治療アルゴリズム（CARTA）を用いることで、腱の重なりが不十分、または早期に腱が伸長している患者は、手術の適応候補になり得る可能性が高いと示しています。 ただし、このサブグループが手術によって「独自に」恩恵を受けることを、この研究が決定的に証明しているわけではありません。というのも、この研究では、超音波で定義したこれらの特定サブグループを手術と保存的治療に直接無作為化するのではなく、超音波ガイド下の治療戦略を検証しているためです。 研究結果では、CARTAは主要な機能的アウトカムを改善しませんでしたが、保存的治療と比べて再断裂を減らし、さらに定型の手術治療と比べて約3分の1の患者では初回手術を回避できたことが分かりました。 再断裂は副次評価項目で、発生件数も比較的少なかったため、この結果は有望ではあるものの、今後それを直接検証するように設計された研究での確認が必要です。 

参考

Toft, M., Hansen, M. S., Vestergaard, J. D., Jenlar, J., Pramming, A. K., Møller, S., Nedergaard, B. S. K., Kristensen, M. T., Simonsen, L. L., Viberg, B., Hölmich, P., & Barfod, K. W. （2026年）。 急性アキレス腱断裂に対する個別化治療のための、コペンハーゲン・アキレス腱断裂治療アルゴリズム（CARTA）に関する3群ランダム化試験。 British Journal of Sports Medicine, 60(12), 848–855.