偶発的な腱板異常：肩関節MRIの意味

はじめに

現在では、多くの臨床医が、MRIで観察された病変が必ずしも痛みと相関するわけではないことをよく知っている。すでに 1994年、Jensen et al. は、無症状の人の腰椎に椎間板の膨隆や突出が頻繁に見られることを示した。これは後にBrinjikji et al. 2015. 1998年、松本らは、無症状の被験者にも頸椎椎間板異常が高率に見られることを示すことができた。 2008年、Englundらが中高年者の膝MRIで偶発的な半月板所見が多いことを指摘した際、膝についても同様の知見が得られた。その後岡田ら (2019)は、10年間の追跡調査の結果、胸椎において、椎間板の変化は痛みのない人にもよく見られると結論づけた。これらの知見により、加齢の影響と脊椎の加齢性変化の発生についての理解が深まった。脊椎の加齢変化.

このような研究の大半は脊椎で観察されている。他の身体部位では、あまり研究が行われていない。例えば、肩については同様の研究が行われているが、方法論的に弱く、確実性に欠ける。そこで本研究では、頑健なエビデンスの必要性を考慮し、無症状の被験者の一般標本における偶発的な腱板異常の有病率を明らかにしたいと考えた。

方法

この横断観察研究は、2023年から2024年にかけてフィンランドで実施され、2000年からフィンランドで実施されている全国代表縦断研究であるHealth 2000調査の参加者を対象とした。このコホートは縦断的に追跡されており、そのデータは重要な疫学的資源として役立っている。

この研究に含まれる参加者は、Health 2000調査から抽出され、組み入れ時点で最高75歳でなければならなかった。これらの参加者は、磁気共鳴画像法（MRI）を受けるために5つの大学病院のいずれかにアクセスできることが必要であった。

この研究に参加することに同意した参加者は、問診票と構造化面接の両方で、病歴と肩の症状について標準化された評価を受けた。過去1週間の間に、24時間以上続く肩の症状（持続性または間欠性のいずれか）を経験したかどうかを尋ねた。その回答に基づいて、参加者は無症状または有症状に分類された。過去の肩症状の既往歴は、参加者全員から聴取した。

さらに、肩の痛みと機能の評価は、肩の痛みと障害指数（SPADI）、Constant Murley肩のスコア、主観的肩の値を用いて行われた。後者は、参加者に肩の全体的な機能を0～100％の間で評価してもらう質問で、0が「機能なし」、100が完全に機能する（正常な）肩を表す。

次に、肩肘関節外科医による臨床検査が行われた。その後初めてMRI画像が得られた。これらの画像は、標準化された評価フォームを用いて、3人中2人の放射線科医により独立して評価された。これらの放射線科医は、人口統計学的情報と臨床検査について盲検化されていた。

4つの腱板腱(棘上筋、棘下筋、肩甲下筋、小円筋)のそれぞれを、Zlatkin分類を用いて個別に評価した。 ズラトキン分類.

各腱の状態を分類する基準は以下の通りです：

腱障害： 流体感受性MRIシーケンスにおける信号増加および/または不均一性によって示される。
部分的 -肉厚断裂（PTT）： 連続する2枚以上の画像において、表面または腱挿入部のいずれかに及ぶ腱組織の液体で満たされた欠損と解釈される。
全層断裂（FTT）： 腱の両面に及ぶ欠損が必要で、それによって肩峰下腔と肩甲上腕関節がつながっている。
正常： 異常なし。

肩全体の分類
1. 各肩のMRI所見肩各肩のMRI所見は 最も重度の異常各肩のMRI所見は、4つの腱板腱のいずれかに検出された最も重度の異常に基づいて分類された。
2. 最も深刻な所見は 順序重症度スケールは、最も重度の所見を決定するために使用された：
  1. 全層裂傷（FTT）（最も重度）
  2. 部分的肉厚断裂（PTT）
  3. 腱鞘炎
  4. 正常な腱

1人当たりの有病率を計算するために 人あたりの有病率腱板異常の1人当たりの有病率を計算する目的で、より重度の異常のある肩を使用した。

MRIの評価の最後に、肩甲上腕関節と肩鎖関節の異常、および上腕二頭筋腱の長頭部についても調査した。

結果

合計602人の参加者が研究に参加し、肩の臨床検査と両側MRIを受けた。サンプルは男女均等であった。 110人（18％）が現在の肩の症状を報告し、無症候群では294人（60％）が肩の症状の既往を報告した。

腱板異常の偶発症 — Ibounigら、JAMA Intern Med. (2026)

602人の参加者のうち、MRIにより595人（98.7％）に腱板異常が認められた。このうち25％が腱障害、62％が部分的な断裂、11％が全層断裂であった。

異常は棘上筋腱（590～98％）に最も多く、次いで棘下筋腱（517～86％）、肩甲下筋腱（499～83％）、小殿筋腱（68～11％）であった。部分断裂または全層断裂は、利き肩に多くみられた。全層断裂を認めた70名のうち、26名（37％）が両側断裂であった。

著者らは、腱板異常の有病率について、年齢に関連した明らかな進行を示すことができた。若年者では所見は軽度であったが、高齢者ではより高度な異常（部分断裂または全層断裂）が認められた。若年者では腱症がより一般的であったが、55歳以上では部分断裂または全層断裂がより一般的になった。

症候性肩と無症候性肩における腱板異常の集団有病率を調査したところ、1204肩のうち1076肩（90.6％）が無症候性、128肩（10.4％）が症候性であった。腱板異常は、無症候性肩の96％、症候性肩の98％で観察された。この結果、有病率の差は1.8％（95％CI -2.9％～4.7％）となった。腱障害所見と部分断裂の有病率は、有症状者と無症状者で同程度であった。症候性肩（14.6％）では、無症候性肩（6.5％）と比較して全層断裂が多くみられ、有病率の有意差は8.1％（95％CI 1.8％～15.1％）であった。

70人中96人の全層性断裂が確認された。そのうち26人が両側全層性断裂であった。 96名の全層性断裂のうち、75名（78％）が無症状の肩に認められた。両側全層性断裂を有する26人の参加者のうち、17人（66％）がどちらの肩にも症状がないと報告し、5人（19％）が片方の肩だけに症状があると報告した。

重要なことは、臨床的に関連する2つの潜在的交絡因子（他の肩関節構造における画像異常の存在と臨床的腱板テスト陽性）で調整した後でも、無症候性と症候性の参加者間の全層有病率の差は観察されなかったことである（有病率の差0.8％、95％CI-3.4％～6.0％）。また、涙の大きさを考慮しても、この結果は変わらなかった。

肩の症状の既往のある参加者（418人）とない参加者（658人）では、全層性断裂の有病率は、既往のある参加者の方が多かった。

質問と感想

本文中では、著者らが次のように述べているときに、明らかな矛盾が現れている：「無症状の肩（6.5％）よりも有症状の肩（14.6％）の方が全層性断裂が多かった。重要なことは、観察された全層断裂の78％（96例中75例）が無症状の肩で確認されたことである。" しかし、矛盾はしていない：

無症候性群（1,076肩）は症候性群（128肩）の約8.4倍である。無症候性グループの数が非常に多いため、低い有病率（6.5％）であっても、はるかに少ない有症候性グループの高い有病率（14.6％）よりも、より多くの全層性断裂の絶対数が得られる。

この2番目の記述が、この研究の中心的な発見である：患者に痛みがある場合、全層断裂が見つかる可能性が高いが、一般人口のMRIで見つかる可能性のある全層断裂の大部分は、完全に偶発的なものであり、症状を引き起こしていない。
- 合計裂傷見つかった 96
- 無症候性全層断裂: 75
- 症候性全層断裂: 21
- 割合 75/96 = 約78

もし痛みのある人100人と痛みのない人100人を無作為に選んだとしたら、痛みのあるグループにはその2倍の全層性断裂が存在することになる。このことから、全層性肉離れは確かに症状と関連しているようだ。しかし、その絶対数から、観察された全層性断裂の78％が無症状の肩で確認されたことがわかります。全層断裂を示すMRIのレポートを受け取ったら、あなたは自問しなければならない： "一般集団において、このような所見が症状を引き起こすことなく存在することはどのくらいあるのだろうか？" というのも、この研究における全厚膜断裂の78％は無症状だったからである。

現実的に考えれば、多くの人がMRIで偶発的な腱板異常を示すことは驚くべきことではない。私たちは皆、教科書に載っているような完璧な解剖学から学んだが、年齢が上がるにつれて "完璧な "解剖学がどのように変化していくのかを学んだ者はいなかった。この無症候性一般集団サンプルにおける腱板異常の偶発的有病率の高さからも明らかなように、MRIで見られる変化を断裂、欠損、または病理とラベリングすることは、必ずしも信頼できるとは限らない。この例を考えてみてください：

あなたは41歳から76歳のグループを研究している。腱板断裂と同じように、白髪も加齢に伴う正常な退化の兆候なのだ。歳をとれば必ず起こることなのだ。白髪の出現は、体が老化していることを示す目に見えるサインである。髪が「傷んでいる」わけでもなければ、髪を見るたびに心配しなければならないわけでもない。それは単に、20代の「完璧な」頭髪の写真からの変化である。髪に起こることと同じことが肩の内側でも起こっているのだ。この研究は、50歳の人のMRIが腱板異常を示す確率はほぼ99％であることを示している。それは、あなたの体が年をとってきていることを完璧に説明する構造的変化ですが、自動的にそれを意味するわけではありません：

痛みの原因である、肩が "損傷 "または "骨折 "している、または腕の使用を止める必要がある。 MRIでの断裂の所見は、ほとんどの場合、偶発的な所見である。

白髪は問題ではないが、髪の下の頭皮がひどい炎症、出血、感染を起こしている場合。髪の毛の色は関係ない。

全層断裂は問題ではないが、肩の機能は著しく損なわれている。患者は、臨床検査で一致した陽性反応（例えば、特定の動作で強い脱力感や、腱に負荷がかかったときの強い痛み）を示す。処置：この断裂は、検査可能な機能的問題と一致しているため、臨床的に適切である。

勿論、これは遅発性の所見にも当てはまる。転倒のような突然の高エネルギー外傷は、もちろん急性外傷性断裂につながる。しかし、この研究はそのようなものではなかった。要するに、あなたの注意は写真（MRI）から患者のパフォーマンス（臨床検査）に移るべきである。痛みのない涙は白髪である。動作中に深い脱力と痛みを引き起こす断裂は、臨床的に重要な問題である。

腱障害は若い人に多く、年齢が上がるにつれて腱障害の有病率は減少し、一方で部分断裂の有病率は上昇した。腱鞘炎は将来的な転帰を悪化させる前兆なのでしょうか？というのも、この研究は横断的デザインであり、分析されたのは1つのスナップショットのみで、人々は縦断的に追跡されていないからである。しかし、これは追跡調査のための関連した質問かもしれない、と私は思う。

オタクな話をしよう

この研究で際立っていたのは、交絡変数の調整であった。 3つの階層モデルを構築することで、この研究は、臨床検査と同様に、人口統計学的因子（年齢など）や他の画像異常（痛みは腱板以外の原因から生じることもあるため）を調整し、方法論的に弱い以前の研究と比較して、エビデンスの確実性を有意に高めている。

この所見をどう解釈すべきだろうか？理学療法士として、常に画像と患者の訴えを関連付けることができ、それによって異常の危険性をすでに認識していなければなりません。例えば、一般人口の50歳の人の場合、腱板に異常がある確率はほぼ99％（41～76歳の一般人口602肩中595肩、98.7％）である。これは単なる正常な老化である。

患者に痛みがある場合、単純に断裂をMRIのせいにすることはできない。この研究では、痛みのある人とない人の間の重度の断裂の差は、臨床検査の所見（特定の動作での痛みなど）を含めるとすぐに消えてしまうことを示している。言い換えれば臨床検査は写真よりも重要です。" 他の肩関節構造の異常の有無についても同様である。調整後に全層断裂の差が有意でなくなったという事実は、全層断裂と痛みとの最初の関連が実際には交絡効果であったことを強く示唆している。

全層断裂があっても痛みを訴えた人は、全層断裂があっても痛みを訴えなかった人に比べて、他の構造的問題（変形性肩鎖関節症、変形性肩甲上腕関節症、上殿唇異常など）を抱えている可能性が高かった。つまり、痛みは他の構造物（またはその組み合わせ）によって引き起こされていた可能性が高く、全層断裂は共存する偶発的な所見にすぎなかったのである。研究者たちが統計的に真犯人を特定するまで、全層断裂は "連想による有罪 "であった。
腱板臨床検査が陽性であった場合も同様であった。痛みのある全層断裂の患者は、痛みのない全層断裂の患者よりも、臨床検査で陽性所見を示す可能性が高い。これは、画像所見よりも臨床検査の方が現在の痛みを予測するのに優れていることを意味する。

持ち帰りメッセージ

40歳以上のほとんどすべての人が、何らかの形で腱板の異常や断裂を抱えています。 50歳の場合、MRIで何かが映し出される確率はほぼ99％である。これは単に正常な、加齢に伴う変化であり、病気の診断ではない。 MRI上の腱板異常は、ほとんどの場合、内部的には白髪に相当する。体の老化は確認できるが、痛みを引き起こすことはない。白髪」に注意を払う必要があるのは、機能が著しく低下していることを示す臨床検査で陽性となった患者だけである。痛みのない涙は白髪であり、痛みと脱力を伴う涙は臨床的に重要な問題である。この研究では、自分の臨床検査の所見を考慮すれば、画像結果は痛みとの関係を失うことが証明された。あなたの手、あなたの観察、あなたの具体的な検査は、写真よりも現在の痛みの予測因子となる。