研究
教育＆キャリア
2025年4月24日
理学療法のアドヒアランスを改善する： ノーショー＆ドロップオフの隠された理由を解明する
はじめに
患者の無断欠席、予約の遅れ、早めの帰宅は、理学療法クリニックにとって重要な課題であり、クリニックの効率に影響を与えるだけでなく、患者の回復結果も危うくする。 患者の減少（治療目標を達成する前に治療を中止することと定義される）は、大幅な財務的損失につながる可能性があり、最大50.6％の減収を報告した研究もある。
既存の研究では、患者の年齢、社会経済的な障壁、移動の困難さ、家族関連の障害など、理学療法のアドヒアランスを低下させる潜在的な要因がいくつか挙げられている。 しかし、患者が最初の評価後に離脱する理由をより深く理解することは、リテンション戦略を改善する上で依然として重要である。
この定性的研究では、患者が理学療法を早期に中止する根本的な理由を探り、アドヒアランスの向上とケア提供の最適化のための実用的な知見を提供する。
方法
参加者たち
PTの初回評価に参加したが、30日以内にフォローアップを受けなかった18歳から89歳までの参加者を、28の診療所から募集した。 除外項目は、前庭/非MSK状態、術後症例、認知/コミュニケーション障害、セラピスト推奨の退院などである。 参加者は全員英語が堪能であった。
インタビュー
インタビューは録音・録画され、健康データ保護規則を遵守した。 参加者は口頭で同意し、その後同意書を受け取ることができた。 2人の研究者は、フェローシップの訓練を受けた整形外科理学療法士で、9年の経験があり、質的研究の正式な訓練を受けている。 バイアスを避けるため、参加者とは過去にも現在も臨床上の関係はない。 インタビューは個人的に行われ、調査者と参加者のみが同席した。
この研究では、30分の半構造化面接（面接ガイドに基づく）を用いて、理学療法のアドヒアランスと、参加者が最初の評価後に推奨されたセッションを受けなかった理由を調査した。 インタビューは4つのセクションに分かれ、一次質問から四次質問で構成された。 直近の理学療法評価での経験や、再診を断念した理由を少し教えてください」といった大まかな質問に続いて、「再診の決断に影響するような、診療所や施設のやり方の違いはありましたか」といった副次的な質問が続いた。 インタビューは、新たなテーマが出現しなくなるまで続けられた（参加者26名で終了）。 調査員はインタビュー中にメモを取り、後で独自に記録を見直した。 人口統計学的データ（年齢、性別、保険など）は医療記録から、その他の詳細（社会的支援、雇用など）は面接時に口頭で収集した。
分析と所見
本研究では、インタビューデータの分析にフレームワーク分析アプローチ（Nowell et al： (1)データに慣れる、(2)最初のコーディング、(3)テーマの特定、(4)テーマの検討、(5)テーマの定義・命名、(6)報告書の作成。 2人の調査者（AT、SS）が、帰納的推論を用いて、記録された文章をコード化し、索引をつけ、構成主義的アプローチにより、コードを一次テーマと二次テーマに分類した。 コーディングの不一致を解決するために、第3の調査者（CC）がいた。
主なテーマとそれを裏付ける引用文はMicrosoft Excelで整理し、記述データ（人口統計など）はSPSS 29.0で、連続変数には平均値を、二分法データには度数を用いて分析した。
この調査の分析方法については、「Talk Nerdy to Me」セクションを参照されたい！
結果
参加者の特徴 参加者候補に電話をかけた476人のうち、26人（接触者の5.5％）だけが同意し、インタビューに応じた。 26人の参加者の平均年齢は51歳（±15.7歳）で、46％が男性、88.5％が白人であった。 ほとんどが既婚者（61.5％）、有職者（65.4％）であり、全員が家庭での社会的支援があると回答した。
研究コホート（白人88.5％、男性46％）は、904人の潜在的参加者（白人91.5％、男性42.8％）を忠実に反映しているが、多くは評価後30～90日の連絡枠から外れたために除外された。
患者減少のテーマ
解析の結果、理学療法のアドヒアランスに影響する5つの重要な要因が特定され、参加者がフォローアップセッションを中断した理由が明らかになった。 以下は、特定されたテーマと、それを裏付ける参加者の言葉である。
許容できる割合での臨床的改善-6人の参加者は、治療を中止する主な理由として十分な改善を挙げたが、さらに1人の参加者は、副次的な要因としてそれを挙げた。
「処方された抗炎症剤と併用することで、かなり改善した。 治療を続けなくてはいけないとは思わなかった」。
アクセスの問題-7人の参加者が、理学療法アドヒアランスの第一の障壁としてアクセスの問題を挙げ、4人は第二の要因として挙げた。 最も多かった障壁は費用（6人）で、次いで仕事とクリニックのスケジュールの兼ね合い（3人）だった。 その他の障害としては、移動距離が長すぎる（1名）、バリアフリーが整っていない（1名）などがあった。
"結局のところ、僕には限りがあるんだ"
「仕事と2人の子供のスケジュールで、時間がないんだ。
価値を見いだしておらず、自分一人でセラピーを行うことができる -6人の参加者は、自分一人でセラピーを続けることができると考えていた。 2人の参加者が、復帰しなかった二次的な理由としてこのことを報告している。
「彼（セラピスト）に言われたのは、過去何年やってきたかわからないが、同じエクササイズだけだった。 何も良くなっていないようだ。
"肩の人工関節置換術を受けなければならないんだけど、いくら腕を動かしても、どうにもならないんだ"
他の医学的管理が必要であった-4人の参加者は、他の医学的治療を優先する必要があったため理学療法を中止し、さらに1人の参加者は、二次的な考慮事項として理学療法を挙げた。
"本当に役に立たなかった"。 この参加者はその後、副腎皮質ステロイドの注射を受け、「ふくらはぎや膝の腫れ、足首の腫れの多くが消えた」と報告した。
患者-医療提供者関係の問題-3人の患者が、医療提供者との否定的な経験やコミュニケーション不足が決断に影響したと報告した。 4人の参加者は、これが次回以降の訪問を見送った二次的な理由であると回答した。
「理学療法士）には、操作されるのは嫌だと言ったんだが、彼は押していた......操作されるのは嫌だと言ったのに、椎間板の間を伸ばそうとしていたんだ」。
"私は、施術者や訪問を実施する人たちとの間に、温かさや曖昧さを感じなかった。 ベッドサイドでの態度が冷たく感じられた」。
質問と感想
回答率が低い（スクリーニング対象者の5.5％）ため、選択バイアスが生じ、調査結果の代表性が制限される可能性がある。 本研究のコホートは、治療アドヒアランスに影響を及ぼす明確な心理社会的特徴を示す可能性のある非応答者の視点を完全に捉えていない可能性がある。
さらに、この研究は、特定の社会経済的特徴を持つアメリカ中西部の集団に焦点を当てたものであり、結果の一般化可能性を低下させる可能性がある。 外部妥当性を高めるためには、より大規模な研究が必要であるが、米国を拠点とする他の研究でも、アドヒアランスの障壁に関して同様のテーマが確認されていることは注目に値する。
地域的な要因（農村部でのアクセス障害など）は、地域によっては退学率に影響を与えるかもしれないが、患者中心のケアなど、より広範な戦略は、あらゆる場面で一貫して退学率を改善することが示されている。
これらの調査結果は、以下のような多面的な参加決定要因に取り組む総合的なアプローチの必要性を強調している：
- マクロレベルである： 医療制度政策（例：コスト、アクセシビリティ）
- メゾレベルだ： クリニック特有の要因（例：スケジュールの柔軟性）
- ミクロレベルである： 個人の信念、家族の力学、心理的障壁
セラピストは、エンゲージメントを最適化するための介入をデザインする際に、これらの交差する次元を考慮すべきである。
オタクな話をしよう
本研究では、構造化された質的手法であるフレームワーク分析を用いて、インタビューデータを意味のあるテーマに整理した。 その目的は、調査結果を第一次テーマ（繰り返し出てくる主要なアイデア）と第二次テーマ（より具体的なサブパターン）に分類することであった。 例えば、複数の参加者が障壁としてコスト、移動、スケジュールを挙げた場合、それらは「アクセスの問題」という主要テーマの下にグループ化され、それぞれの問題は副次的なサブテーマとして扱われるかもしれない。 このような階層構造は、研究者や臨床医が介入に優先順位をつけるのに役立ち、具体的な問題（例えば、自己負担額の削減など）を掘り下げる前に、まず大まかな問題（例えば、診療方針など）に取り組むことができる。
コーディングは、生のインタビューテキストに説明的なラベルを付ける基礎的なステップである。 例えば、"I stopped because it was too expensive "を "Cost Barrier "とする。 これらのコードは、共有される意味に基づいてクラスタ化され、テーマが形成される。 この研究では帰納的推論を用いた。つまり、テーマはあらかじめ定義されたものではなく、データから有機的に浮かび上がってきたものである。 これは演繹的アプローチとは対照的で、テーマがあらかじめ決められている（例えば、費用が主な中退要因であるという既存の理論を検証する）。
この分析では、テーマは純粋に「発見」されたものではなく、研究者の解釈や参加者の主観的経験によって形成されることを認める構成主義的アプローチも適用した。 例えば、2人のアナリストが同じ引用を、あるアナリストは「時間的制約」を強調し、別のアナリストは「ワークライフバランス」を強調するなど、微妙に異なるコード付けをすることがある。 このアプローチは主観性を受け入れるが、複数の研究者が参加し、意思決定プロセス（意見の相違を解決するために第3のレビュアーを使うなど）を文書化することで、バイアスを軽減する。
最後に、質的な分析が中心であったが、人口統計データについては、中心傾向の尺度を用いた基本的な量的分析も行った。 平均値（平均）は年齢（51歳）のような連続変数を要約し、度数カウントは二値カテゴリー（例：男性46％）を集計した。 例えば、参加者の多くが有職者であった場合、「スケジューリング上の葛藤」というテーマは退職者とは異なるかもしれない。 これらの方法を組み合わせることで、患者がなぜPTから脱落してしまうのかについて、豊かな物語的洞察と測定可能な傾向を融合させながら、強固で多層的な理解を生み出すことができる。
持ち帰りメッセージ
セラピストは、初回評価時に理学療法アドヒアランスの潜在的な障壁を体系的に評価し、複数のレベルの影響を認識する必要がある：
- マクロレベルである： より広範な制度的ハードル（保険適用範囲、交通インフラ、地域のPTアクセス）。
- メゾレベルだ： クリニック運営上の要因（スケジュール、遠隔医療オプション、キャンセルポリシー）。
- ミクロレベルである： 患者固有の心理社会的動態（ヘルスリテラシー、自己効力感、家族支援）。
早期に特定することで、理学療法のアドヒアランスを向上させ、障壁を減らすことができる。
メソレベル（診療行為）
- 柔軟なスケジューリングが可能だ： 働いている患者のために、早め・遅めの予約や週末枠を設ける。
- デジタル・ソリューション： オンライン予約、自動リマインダー、遠隔医療を導入する。
ミクロレベル（患者と医師の相互作用）
患者中心のコミュニケーションをとる
- 積極的な傾聴テクニックを用いる
- 尊敬に満ちた双方向の対話を奨励する
- 患者の経験を検証する
コミュニケーションと理学療法のアドヒアランスを高めるためのエビデンスに基づくテクニックについては、当社のガイドを参照されたい： 患者中心のコミュニケーション戦略
明確な患者教育を行う
- 相手の状態をわかりやすく説明する
- 期待値と現実的な回復スケジュールについて話し合う
治療計画に協力する
- 患者の目標を達成するための治療計画を共同で作成する。
Physiotutorsの「理学療法における共同意思決定」ガイドで共同計画をマスターしよう
動機づけ面接を適用する
- 患者の意欲を引き出す
- アンビバレンスの解消を助ける
患者のエンゲージメント、コンプライアンス、理学療法の治療効果を高めたい？ セリーナ・シモンズの行動変容に関するPodcastをチェックしよう。
参考
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