足底筋膜症の痛みを改善するための選択肢

はじめに

足底筋膜症患者の多くは、満足のいく結果を得られていない。そのため、頑固な治療法であることに変わりはない。この症状は主に20代から60代にかけて発症し、日常の仕事や活動に参加する能力が制限されることがある。最近のシステマティック・レビューでは、足底筋膜症の好ましい治療法に関する確かなエビデンスは存在しないと結論付けられている。しかし、このトレーニングには、足底筋膜のストレッチよりも良いという予備的なエビデンスがある、重低速レジスタンストレーニング（HSR）は含まれていない。レジスタンス・トレーニングには時間がかかるため、コルチコステロイド注射を行うことも選択肢のひとつである。この2つの組み合わせは、2019年にリールらによって行われた先行試験で実現可能と思われた。足底筋膜症に対する重低速レジスタンストレーニングを検討した試験がないため、この試験が実施された。

方法

対象者は、一般診療所またはFacebookから募集し、前週にVAS30/100以上の下腿踵痛を少なくとも3ヵ月以上患っており、踵骨内側結節または足底筋膜近位部の触診で痛みがある者とした。筋膜症は超音波検査で確認された。

3つの介入の有効性が比較された。患者へのアドバイスとヒールカップのみ（PA）対 PAと下肢運動（PAX）対 PAXと副腎皮質ステロイド注射（PAXI）。

どのグループも足底筋膜症に関する情報とヒールカップを受け取った。アドバイスは口頭とリーフレットの両方で行われ、病態、危険因子、負荷管理に関する情報が含まれた。ヒールカップはシリコン製であったが、ヒールカップの上に装具を装着したい場合は、各自が装具を装着することが許されていた。

PAXとPAXIの両グループは、ヒールカップを装着し、アドバイスの上で、重くゆっくりとしたレジスタンス・トレーニングを行った。彼らは、2015年のRathleff試験と同じように、ステップの上でつま先上がりのヒールレイズを行った。負荷は可能な限り重くしたが、参加者は必ず8RMの最大値を達成しなければならなかった。運動は両側で行うことができるが、8RMを達成するには不十分な場合は、片足で行うか、重りやバックパックを背負って行った。運動中の痛みは許容範囲内とし、症状が自己評価で満足のいく結果になるまで1日おきに運動を行い、さらに4週間続けるよう参加者に指示した。

PAXI群に無作為に割り付けられた参加者は、PAX群と同じプロトコールに従ったが、注射後3週間目までは8RMを達成するために負荷を加えることは許されなかった。注射は超音波で誘導され、深部および表層の足底筋膜に挿入された。

主要評価項目は、足の健康状態質問票（FHSQ）の疼痛領域から測定した、自己申告による疼痛の12週間変化であった。このアンケートは、最悪の0から最高の100まである。この質問票の痛みの尺度における最小重要差は14.1点である。

結果

この無作為化比較試験には、足底筋膜症の患者百八十人が組み入れられた。ベースラインでは両者は同等であった。 12週間の追跡期間中の主要エンドポイントをみると、PA群とPAXI群の間で自己申告による疼痛に統計学的に有意な差が認められ、PAXI群が有利であった（調整平均差-9.1（95％CI-16.8～-1.3）、p=0.023）：補正後平均差：-9.1（95％信頼区間：-16.8～-1.3、p=0.023））。この有意差は1年間の追跡調査でも維持された（調整平均差）：-5.2（95％信頼区間：-10.4～-0.1、p＝0.045））。

質問と感想

この試験の結果、患者へのアドバイスとヒールカップ、負荷の大きいゆっくりとした抵抗運動、副腎皮質ステロイド注射を併用した方が、患者へのアドバイスとヒールカップのみを併用した場合よりも統計的に優れていることが示された。しかし、統計的には有意であったものの、平均差はMCIDの14.1ポイントを上回らなかったため、妥当性に疑問が残る。つまり、今のところ、一方の治療法が他方より優れているとは言えないのだ。そのため、多くの有効な選択肢を提供することができ、患者の希望に沿うよう努力することができる。

主要エンドポイントは12週目に設定された。痛みに苦しんでいる参加者にとっては長く感じられるかもしれないが、短期的な効果が期待できるコルチコステロイド注射と、改善につながるまでに時間がかかる可能性のあるレジスタンス・トレーニング・プロトコールを比較した試験であるため、私には短く感じられた。注射と運動を比較したほとんどすべての臨床試験で、短期的な効果は注射にあることが分かっている。ここで、12週間の分析では、ある治療法が他の治療法より有利であったわけではないので、このことを心配する必要はない。しかし、運動と注射を本当に短期的に比較できるのか、自問自答すべきだと思う。個人的には、この2つの異なる介入方法の結果を比較するには、8～12週間では短いと思う。例えば、2017年のブラウンらは、2人の活動的な男性参加者を対象とした8週間の激しい筋力トレーニングの症例報告を行った。ここで、最大随意収縮は、8週時点のベースラインと比較してわずかな増加しか示さなかった。そのため、足を補強して痛みを軽減する目的で筋力強化の介入を行った場合、筋力強化がまだ行われていない段階では、痛みの軽減効果を比較することはできない。したがって、私見ではあるが、多くの症状に短期間で有効であることが示された注射の効果を、改善に至るまでに時間を要する運動と比較することはできない。

もちろん、痛みを抱えている人は "即効性のある治療法 "を好むかもしれない。しかし、質的な分析から、足底筋膜症患者が好む治療法については、さまざまな意見があることがわかった。試験終了後、6人の参加者にインタビューが行われ、12週間の追跡調査のグループ結果が提示された。彼らは、足底筋膜症の友人にどの治療を勧めたいかを尋ねられた。そのうち5人は、重くゆっくりとしたレジスタンストレーニングを勧め、4人はコルチコステロイド注射を勧めたいが、第一選択としては勧めないと答え、2人はより良い靴の使用を勧めたいと答えた。

参加者たちは、重いゆっくりとした抵抗運動を行うことが適切であることに同意した。彼らは、痛みが強いため、少しでも改善されるなら大歓迎であるにもかかわらず、変化のチャンスのために行うのは小さな投資であると考えていたからだ。参加者に26週と52週の長期転帰を提示したところ、副腎皮質ステロイド注射の使用を勧めたのは2人だけで、これは痛みの強度が高く、急性期の痛みを和らげたいと強く望んでいることが条件であった。 2人は、重低速のレジスタンス・トレーニングを選択した。 4人の参加者は、長期的な転帰が同じであれば、治療法の選択は重要ではないと述べており、足底筋膜症に苦しむ人々が十分に忍耐強ければ、治療は不要であることを示唆している。

オタクな話をしよう

副腎皮質ステロイド注射に関するほとんどの臨床試験では、注射後6～8週間までは改善が認められるが、それ以上は認められない。この研究では、すでに4週目から12週目まで改善が見られた。著者らは、これは強化プログラムと副腎皮質ステロイド注射の併用による効果を反映している可能性を示唆している。

3名の患者が、重低速レジスタンストレーニングを実施することで、FHSQ疼痛スコアを2ポイント改善させるだけでよいと回答した。 FHSQ疼痛におけるMCIDは14.1ポイントと報告されている。 FHSQとGlobal Rating of Changeスコアは、参加者が現在の症状と治療開始後どれだけ改善したかを点数化するものである。 GROCの使用は想起バイアスを発生させるとして非難を浴びている。 MCIDは今後の研究でさらに検証される可能性がある。

持ち帰りメッセージ

12週時点では、PAXI群は、アドバイスとヒールカップを受けた群、およびアドバイスとヒールカップと重低速レジスタンストレーニングを併用した群よりも、統計学的に有意に良好であった。しかし、群間差はMCIDを上回らなかった。つまり、どの介入も他より優れていることは証明されなかった。 26週と52週の時点では、介入群のスコアは同等であった。このことは、足底筋膜症の回復には時間が重要な要素であることを示している。