股関節関連痛における痛みと機能の改善

はじめに

多くの筋骨格系疾患では、理学療法による第一選択治療が推奨されているため、本研究では、股関節関連痛（大腿骨臼蓋インピンジメント症候群の診断の有無にかかわらず）を有する若年および中年被験者（18～50歳）を対象に、疼痛および機能改善における理学療法の有効性を評価することを目的とした。方法論的に強力なメタ分析を伴うシステマティックレビューが行われた。

方法

PRISMAガイドラインに従ったメタ分析を伴う系統的レビューが行われた。レビューには14の論文が含まれ、定量的統合には10のRCTが用いられた。

結果

理学療法と偽治療/無治療の比較：

3ヵ月間の標的強化介入は、非手術的治療を受けた患者において、理学療法を支持する中等度のプール効果を示した（0.66；95％CI（0.09～1.23））。より短い期間（6～8週間）の介入については、有意な効果は認められなかった。パイロットRCTから得られたものであるため、エビデンスのレベルは限られている。

関節鏡視下手術後の患者において、理学療法は患者報告機能に対して中等度のプラス効果を示した（0.67；95％CI 0.07～1.26）が、この知見は2つのパイロットRCTに基づくものであり、（アウトカム測定に異質性があるため）プールできなかったため、エビデンスは限られていた。両試験とも、追跡調査の得点はPASSとMICの得点より高かったが、その得点に達した人の割合には大きなばらつきがあった（11％～90％）。

理学療法と股関節鏡の比較：

強力なエビデンスによると、8～12ヵ月時点では股関節鏡を支持する効果は弱かった（-0.32；95％CI -0.57～-0.07）。しかし、この効果は小さく、臨床的に意味のあるものとは考えられなかった。これに加えて、理学療法は股関節鏡検査に比べてはるかに費用対効果が高かった（理学療法155ポンドに対して股関節鏡検査2372ポンド）。

理学療法によるPROMと身体障害のグループ内変化：

中等度のエビデンスによると、理学療法3ヵ月後の患者報告機能（0.57；95％CI 0.03～1.12）には中等度の効果が認められ、理学療法6ヵ月後の機能（3.85；95％CI 2.91～4.78）には大きなプラスの効果が認められた。しかし、これらの効果をプールすることができないため（アウトカムの測定法や時点に異質性がある）、これらの結果の解釈には注意が必要である。 PASSスコアを超えるスコアを達成した患者の割合は26％～86％であった。

障害については、エビデンスのレベルが限られており、プーリングは不可能であった。

股関節屈曲可動域（ROM）に関しては、6ヵ月間の安静、ストレッチ、活動修正による大きな負の変化（2.07、95％信頼区間-2.64～-1.50）から、3ヵ月間の強化運動、手技療法、教育による大きな正の変化（1.08、95％信頼区間0.49～1.68）までの幅があった。
股関節筋力については、10週間の段階的強化エクササイズ後の弱い有意でない効果（0.09,-0.35～0.53）から、12週間の強化および機能的再トレーニング後の大きな正のSMD（1.19,0.57～1.81）まで幅があった。
機能的課題遂行効果は、動作再トレーニングおよび機能的運動プログラムによる、時間差椅子登りテスト（0.57、95％CI 0.10～1.05）、片脚ホップテスト（0.65、95％CI 0.12～1.17）、Y字バランステスト（0.63、95％CI 0.29～0.97）の中等度の改善から、3ヵ月間の体幹強化による体幹持久力（0.95、95％CI 0.38～1.53）の大きな改善まで幅があった。

オタクな話をしよう

いくつかの良い点を挙げることができる。まず第一に、選択バイアスを最小限に抑えるために、方法論は事前に確立されていた。次に、灰色文献と参考文献リストの代替検索を含む徹底的な検索を行った。ミスを最小限にするため、2人の独立した査読者が研究の選択、データ抽出、解析を担当した。さらに、質の低い研究（エビデンスレベルIV以上）も含まれていたが、著者らは、主要な知見を要約するために対照介入を行った研究のみを使用することで、本レビューの質の高いエビデンスを確認した。最後に、報告された効果の臨床的妥当性を検討するため、追跡調査のスコアをPASS（Patient's Acceptable Symptom State）スコアおよびMIC（Minimum Important Change）スコアと比較した。

いくつかの限界としては、対象となった研究のうち、バイアスのリスクが低いと評価されたものが3分の1しかなかったことが挙げられる。さらに、いくつかのRCTはパイロット試験であったため、検出力不足で群間差を検出できなかった可能性がある。その上、組み入れられた集団には異質性が存在した。英語論文のみをレビューの対象としたため、包含バイアスが結果に影響を与えた可能性がある。 PASSスコアとMICスコアは、外科的治療を受けた股関節病変のある患者を対象とした研究で決定されたものであるため、これらのスコアも保存的閾値を反映しているかどうかは明らかではない。

まとめると、理学療法は若年から中年成人の機能と筋力を改善する可能性がある。限られたエビデンスによれば、少なくとも3ヵ月間、対象を絞った強化プログラムが最良の結果をもたらす可能性がある。臨床的に意味のない8～12ヵ月後の関節鏡検査のわずかな利点は、理学療法の費用対効果や安全性の高さを上回るものではない。さらに、限られたエビデンスによると、関節鏡手術に有利なこのわずかなベネフィットは、24ヵ月の時点では認められなかった。理学療法は主に運動療法であるが、リハビリテーションプログラムの最適な構成要素を研究するためには、本格的なRCTが必要である。

持ち帰りメッセージ

現在までのところ、若年および中年者の股関節痛に対しては、理学療法を第一選択とすべきであるとする最良のエビデンスがある。理学療法は機能と筋力を向上させ、身体障害に効果を発揮する可能性がある。股関節ROMに対する最大の効果は、強化運動、徒手療法、教育からなる3ヵ月の介入後に見られた。 3ヵ月間の強化プログラムにより、股関節の筋力、特に股関節内転筋の筋力が最も向上した。以前の研究で、このことが股関節関連のQOL向上と関連していることが判明していることから、著者らは、内転筋をターゲットにすることがリハビリテーションの重要な側面である可能性を示している。