腰部痛に対する病識は治療結果に影響するか？- Physiotutors

はじめに

腰部痛は、生物学的、心理学的、社会的要因が痛みや障害に関与していると考えられている、非常に有病率が高く、再発を繰り返す筋骨格系の疾患である。現在の臨床勧告では、特に教育や運動介入を通じて患者の自己管理を促進することが強調されている。その中で腰部痛に対する疾患認知は、患者の転帰に重要な役割を果たす可能性がある。なぜなら、対処戦略、症状に対する感情的反応、治療への関与に影響を及ぼす可能性があるからである。新たなエビデンスは、病気認知が腰痛患者の転帰に影響を及ぼす可能性を示唆している。重要なことは、病識は修正可能な因子であり、適切な臨床管理によって対処できる可能性があるということである。 BetterBackケアモデルは、腰痛に対する理学療法に基づいたアプローチとして開発されたものであり、その目的は特に以下の通りである。腰部痛に対する病気の認識を改善し、患者の治療を可能にすることを改善し、患者の治療可能性を促進することを目的としている。そこで本研究では、このケアモデルの実施が腰痛患者の治療成績にどのような影響を与えるかを調査する。

方法

デザイン

本研究は、以前の臨床試験のデータを二次解析したものである。元の研究は、BetterBackケアモデル（MoC）実施後の理学療法ケアを、以前に提供されたルーチンケアと比較して評価した単盲検段階的クラスター無作為化比較試験であった。

参加者と設定

腰部痛で理学療法を受けようとする患者467人が、公費で運営されている15のプライマリケア理学療法クリニックから連続的に集められた。クリニックは、地理的および組織構造に基づいて3つのクラスターに編成された。この研究では、段階的クラスター無作為化デザイン（step cluster randomized design）が使用された。つまり、患者は個別に無作為化されず、診療所のクラスターと試験期間中にケアを求めた時期に応じて、ルーチンケアまたはBetterBack Model of Care（MoC）を受けた。第1クラスターの理学療法士は、試験開始時にBetterBack MoCのトレーニングを受け、試験期間を通して介入を実施した。を実施した。第2クラスターの理学療法士は、当初はルーチンケアを行い、その後試験途中でトレーニングを受け、その後BetterBack MoCを実施した。第3クラスターの理学療法士は、全試験期間ルーチンケアを実施し、対照群となった。

腰部痛に対する病気の認識 — より Forsら、Physiother Theory Pract. (2024)

二次解析は、実際に受けたケアにも基づいて行われ、参加者は、当初のグループ配分に関係なく、ガイドラインに忠実なケアを受けたか、非忠実なケアを受けたかによって分類された。ガイドラインに沿ったケアは、不必要な画像診断や専門医の紹介を避け、患者教育や運動を行い、エビデンスに基づかない治療を避けるなど、地元で適応された腰部痛の臨床ガイドラインの5つの重要な推奨事項に従って行われた。

BetterBackケアモデルは、スウェーデンの医療事情に適合させたもので、以下のような支援ツールが含まれていた。 臨床推論・評価ツール、患者中心のケアパス、腰部痛と自己管理に関する患者教育資料、グループ教育資料、機能回復プログラム資料などである。 目的は、ガイドラインで推奨されているケアに沿った理学療法管理を促進することであった。治療期間とセッション数は医療記録から収集した。

包含基準

18歳以上65歳未満
スウェーデン語堪能
良性腰部痛（急性期、亜急性期、慢性期）の初回または再発で、神経根症の有無にかかわらず、理学療法を受けたい。

除外基準

現在の悪性腫瘍または過去5年以内の悪性腫瘍
脊椎骨折
脊椎感染症
馬尾症候群
強直性脊椎炎または全身性リウマチ性疾患
過去2年以内の脊椎手術
現在の妊娠または過去3ヶ月以内の妊娠
複雑な長年の痛みに対するマルチモーダル/マルチプロフェッショナルリハビリテーションの対象者
重度の精神疾患

媒介分析

媒介変数（病気の知覚とセルフケア可能性）と結果（障害と痛み）が連続変数である場合、媒介分析を用いて介入の総効果を異なる経路に分けることができる（図1）。

c-パスは，媒介因子を通して生じる効果を含む，結果に対する介入の総効果を表す．

a-パスは、潜在的メディエータに対する介入の効果を表します。言い換えると、介入がメディエーターを変えるかどうかを示します。

b-pathは、メディエータと結果の関係を表します。メディエータの変化が結果に影響するかどうかを示します。

間接効果（ab）は、介在効果（mediator）を通して働く介在効果の部分を表す。これは、a-パスとb-パスを掛け合わせることによって計算されます。

直接効果（c′）は、介入効果のうち、研究されている媒介因子を除いた他のメカニズムによって結果に影響を与える部分を表す。

間接効果も2つの理論的視点を用いて解釈できる。行動理論は、介入が媒介者（a-path）をうまく変えるかどうかに焦点を当てます。概念理論では、媒介者が実際に結果に影響を与えるかどうか（b-path）に焦点を当てる。

a-pathが強い場合、介入が効果的にmediatorをターゲットにしていることを意味する。 b-pathが強い場合、メディエーターが結果に影響する重要な因子であることを示唆する。

患者報告アウトカム指標

患者報告アウトカム指標（PROM）は、初診時に担当理学療法士がベースライン時に収集した。 3ヵ月後と6ヵ月後のフォローアップデータは、患者に郵送された質問票を用いて収集された。

本研究では、メディエーターはベースライン時と3ヵ月後の追跡時に評価され、アウトカムはベースライン時と6ヵ月後の追跡時に測定された。これらの時点は、治療、媒介因子、転帰の間の時間的順序が正しくなるように計画された。参加者の特性と潜在的交絡因子は治療前に評価された。

成果

この二次分析の主要アウトカムは、ベースライン後6ヵ月における障害と腰部痛強度の群間差であった。

障害度はOswestry Disability Index (ODI)を用いて測定した。. 痛みの強さは、NRS-LBP（Numeric Rating Scale for low back pain）を用いて評価した。NRS-LBPは、0（痛みなし）から10（想像しうる最悪の痛み）まである。

6ヵ月間のODIとNRS-LBPの変化は、腰部痛患者の痛みと機能の改善を評価するために一般的に推奨されている指標である。これらは、非特異的腰痛の臨床試験で推奨される中核的アウトカムドメインの一部である。

仲介者候補

本研究では、BetterBackケアモデル（MoC）は、患者の病気認識とセルフケア可能性という2つの潜在的媒介因子に影響を与えることによって、障害と痛みを軽減するという仮説を立てた。

腰部痛に対する病気の認知は、簡易病識は、自己調節の常識モデルに基づくBIPQ（Brief Illness Perception Questionnaire）を用いて測定された。質問票には、病気に対する認知的・感情的表象を評価する9項目が含まれる。 8項目は0点から10点で採点され、0点から80点の範囲で合計される。

セルフケア可能性は、患者が自分の病気を理解し対処する能力を測定するPatient Enablement Instrument (PEI)を用いて評価された。スコアは0～12の範囲で、スコアが高いほど治療が可能であることを示す。 PEIは移行指標であるため、ベースラインでは評価されない。

潜在的交絡因子

媒介分析が因果関係の解釈をサポートするためには、治療、媒介因子、結果間の関係において測定されていない交絡因子が存在しないことなど、いくつかの仮定が満たされなければならない。

本試験では、無作為化によって治療群がベースラインで比較可能であることが保証され、治療とメディエーター、治療と転帰の関係における交絡が減少したと考えられる。しかし、メディエーターとアウトカムの関係には交絡がまだ存在するかもしれない。

これに対処するため、先行研究と研究グループ内のコンセンサスに基づいて、いくつかの治療前の共変量が潜在的交絡因子として考慮された。これらには、年齢、性別、併存疾患、教育レベル、痛みの持続時間などが含まれた。

ガイドラインを遵守した治療と遵守していない治療を比較する探索的解析では、患者はランダム化されていない。したがって、治療、媒介因子、転帰の関係には交絡が存在する可能性がある。患者特性に加え、理学療法士の特性（性別、年齢、臨床経験）も潜在的交絡因子として考慮した。

結果

467名の参加者がベースライン評価を行った。 3ヵ月後の維持率は対照群で71％、介入群で75％であったが、6ヵ月後の維持率はそれぞれ56％と62％であった。参加者の人口統計学的特徴もグループ間で同様であった。最後に、治療にあたる理学療法士の臨床経験は、グループ間で同程度であった。

全体として、障害、背中の痛みの強さ、病気の認識、セルフケア可能性に関して、介入群と対照群の間に有意差はみられなかった。しかし、解析の結果、3ヵ月時点で自分の病気についてより不適応な信念を持っていた患者ほど、6ヵ月時点でより大きな障害とより強い痛みを経験する傾向があることが示された。逆に、3ヵ月後のセルフケア可能度が高いほど、6ヵ月後の障害の軽減と痛みの軽減に関連していた。介入そのものはルーチンのケアを直接上回るものではなかったが、臨床ガイドラインに従ったケアを受けた患者は、より肯定的な疾患認知とより大きな自己管理能力を示した。これらの因子は、間接的な効果を通じてより良い転帰と関連しており、長期的な転帰の改善には、ケアが患者の信念や自己管理能力にどのような影響を与えるかが重要であることを示唆していた。

質問と感想

媒介分析の結果は、理学療法の介入が腰部痛患者の転帰に影響を与えるメカニズムについて重要な問題を提起している。病識とセルフケア可能性は障害と痛みの転帰と有意に関連していたが、BetterBackケアモデル（MoC）はこれらの媒介因子を実質的に修正しなかった。このことは、これらの因子が回復の関連決定因子であると思われる一方で、BetterBack MoCで使用される戦略-主に患者教育と運動-は、患者の腰痛に対する疾病認識と対処戦略を有意に変化させるには不十分であることを示唆している。腰部痛に対する患者の病識や対処戦略を変えるには不十分である。と対処戦略を変えるには不十分である。

代替的なアプローチは、有望な手段となるかもしれない。例えば、認知機能療法(CFT)は、以前のレビューで取り上げたように、有望な結果を示している、は、個別化された教育や恐怖を感じる動作に徐々に触れることで、信念、行動、動作パターンをターゲットにすることで、腰部痛の管理において有望な結果を示している。運動恐怖症を軽減し、体験学習を通じて不適応な信念に対処することで、そのようなアプローチは腰痛の疾病認識をより効果的に修正することができる。腰部痛に対する病気の認識をより効果的に修正することができる。

全体として、これらの知見は、疾病認知やセルフケア可能化など、心理的および行動的媒介因子を標的とするよう特別にデザインされた介入を探求し、開発し続けることの重要性を強調している。今後の研究では、これらのメカニズムにより直接的に取り組む介入が、痛みと障害の転帰においてより大きな改善をもたらすかどうかを調査すべきである。

オタクな話をしよう

方法論的な観点から、本研究では治療効果の根底にあるメカニズムを調査するために構造方程式モデリング（SEM）を用いた。このアプローチは，研究者が複数の因果経路を同時にモデル化し，媒介分析を通じて間接効果（abパス）と同様に直接効果（c′パス）を推定することを可能にする．この枠組みでは、aパスはmediatorに対する介入の効果を表し、bパスはmediatorと結果の関連を表します。

各経路は、ある変数の変化が別の変数の変化とどのように関連しているかを記述する回帰式に対応する。表3に示された結果は、介入はmediatorに有意な影響を与えなかったことを示している（有意でないa-paths）。しかし、メディエーターはアウトカムと有意に関連しており（有意なbパス）、これらの変数は患者のアウトカムに関連しているが、介入によって強く修正されなかったことを示している。

もう1つの方法論的考察は、介入の忠実性に関するものである。 BetterBack MoC群の理学療法士が診察中に一貫して介入プロトコルを適用しているかどうかを明らかにすることは重要である。もしケアモデルが意図したとおりに実施されなかった場合、観察された介入効果を減少させ、有意な媒介がないことの一因となった可能性がある。

発表されたBetterBack Model of Careプロトコル研究のプロトコールによると、理学療法士は2日間のトレーニングプログラム、オンライン教育プラットフォームへのアクセス、プログラム実施3ヵ月後の2時間の対話型ワークショップを受けた。これらの対策はケアモデルの採用を支援することを目的としていたが、プロトコルは、フィデリティチェック、コンサルテーション監査、標準化されたアドヒアランスのスコアリングなど、介入へのアドヒアランスの定量的な指標を明確に報告していない。

治療の忠実性の体系的なモニタリングがなければ、介入が臨床家間で一貫して行われたかどうかを判断することは依然として困難である。

持ち帰りメッセージ

患者の信念は転帰に強く影響する。腰痛に対する否定的な腰部痛に対する否定的な病識は、疼痛強度の増加や長期にわたる障害と関連する。腰痛に対する否定的な病識は、長期的に高い痛み強度と身体障害と関連する。患者が自分の状態をどのように理解しているかは、回復にとって重要である。
自己管理への自信が鍵である。自分の状態を管理できていると感じている（セルフケア可能性が高い）患者は、数ヵ月後の痛みや障害が少ないと報告する傾向がある。
ガイドラインに基づいたケアは信念を形成するかもしれない。ガイドラインに沿ったケアを受けている患者は、そうでない患者と比較して、より肯定的な疾患認知を示し、より大きなセルフケア可能性を示した。
教育だけでは信念を十分に変えることができないかもしれない。従来の教育や運動プログラムでは、腰痛の病気に対する認識を十分に修正できない可能性がある。腰部痛に対する病気の認識を十分に変えることはできない。より的を絞った心理学的、行動学的戦略が必要であることを示唆している。
治療の一環として信念をターゲットにするt.心理学的情報に基づいた理学療法、行動コーチング、段階的暴露などのアプローチは、患者の信念を再構築し、長期的な転帰を改善するのに役立つかもしれない。