はじめに

大腿骨骨折は、高齢者の機能低下が進むリスクを大きく高めます。 近位大腿骨骨折の1年後の死亡率は約29%です。 大腿骨骨折後5年の生存リスクはおよそ60%なので、死亡率はそのまま上昇し続け、約40%まで高まります。 こうした数字から、機能回復を後押しするために、最も効果的なケアの導線（ケアパス）に集中すべきだということが分かります。 機能回復の度合いは個人差が大きく、骨折前の機能状態、併存疾患、認知機能、周術期の合併症、そしてリハビリへの関わり具合に影響されます。 「手術がうまくいけば十分」と考えがちですが、臨床実践ガイドラインでは、股関節骨折が起きたら早期の離床（早期モビライゼーション）、段階的な筋力強化、バランスおよび歩行トレーニングを行い、さらに機能を軸にしたリハビリを組み合わせることが推奨されています。 治療する病院では一般的に推奨されていますが、退院後の期間にきちんとフォローが行われるとは限りません。 自宅や通院での継続的なリハビリも価値があります。ただし、リハビリ計画が守られていることが前提です。 現実的な課題は、リハビリが入院中から退院後の期間にかけて、すぐに内容が変わってしまうことです。 入院中は、運動やモビライゼーションは通常、医療従事者が付き添って行うか、繰り返し促します。 退院後は、その責任が次第に患者さんとご家族（介護者）へ移っていきます。 そのため、患者さんが実際に処方された運動を行えるかどうかが、その後の回復に大きく関わる要因になり得ます。

これまでの研究では、股関節骨折後の服薬（治療）遵守は一定ではなく、症状、心理的要因、そして患者さんの環境によって影響を受ける可能性があることが示されています。 しかし、Wuらは複数のギャップを指摘しました。 退院前、まだ入院中の時期における超早期の遵守（アドヒアランス）については、大腿骨頸部骨折の手術後に特に回復している人を対象とした研究では、これまで比較的ほとんど注目されていません。 さらに、痛み、運動への恐怖、リハビリへの自信、ソーシャルサポート、リハビリケアの継続性といった、潜在的に関連し得る要因については、同時に検討された研究がほとんどありません。 最後に、この早い段階での遵守が、3か月後の股関節機能のような臨床的に認識できるアウトカムと、どの程度強く関連しているのかは不明でした。 そこで本研究では、大腿骨頸部骨折のある高齢者を対象に、退院前の運動遵守と、変えられる（修正可能な）メカニズムが遵守および3か月時点での機能回復に関連するかどうかを検討しました。

方法

研究者らは、2025年1月から12月にかけて中国の整形外科部門で、前向きの観察コホート研究を実施しました。 研究チームは通常の診療の中で行われているリハビリテーションの実施状況を観察しましたが、本研究のための特別なリハビリ介入を処方したり、標準化したりはしていません。したがって観察研究というデザインです。 

対象は、60歳以上の成人で、大腿骨頸部骨折を受け、内固定術、人工骨頭置換術（ヘミアーススロプラスティ）、または人工股関節全置換術のいずれかを受けた方でした。 術後は安定した状態であることが必要でした。 重度の認知機能障害や精神疾患により信頼できる参加が困難な場合、骨折が病的骨折または腫瘍関連である場合、多発外傷がある場合、重大な既存の神経学的障害または股関節関連の障害がある場合、または術後合併症により通常の歩行・離床が危険、または不可能な場合は除外しました。

日常の臨床ケアとして提供されたリハビリテーションは観察されており、観察研究に参加した各個人の間で内容が異なる可能性がありました。 リハビリテーションの専門職がモビリティを評価し、進め方の指示（プロデュース）を行った一方で、看護師は処方された活動を後押しし、症状と安全性をモニタリングし、患者さんとご家族（介護者）への教育も行いました。 

退院前に、整形外科患者向け機能的運動アドヒアランス尺度（Functional Exercise Adherence Scale for Orthopedic Patients）を用いて運動の継続（アドヒアランス）を評価しました。この尺度は15項目からなり、身体的な運動アドヒアランス、心理的な運動アドヒアランス、能動的学習のアドヒアランスをカバーしています。 合計点は15〜75点の範囲です。点数が高いほど、アドヒアランスが良好であることを示します。 

運動恐怖は、17項目版キネシオフォビア尺度（TSK-17：Tampa Scale for Kinesiophobia）を用いて評価した。 リハビリテーションに対する自己効力感は、12項目版リハビリテーション・アウトカム尺度（Self-Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale）で評価した。 ソーシャルサポートは、社会的支援評価尺度（SSRS：Social Support Rating Scale）を用いて測定した。 術後疼痛強度は、0-10の数値評価尺度（NRS：Numerical Rating Scale）で測定した。 Harris Hip Scoreは機能回復のアウトカム指標であり、3か月時点で記録した。 合計得点は0-100の範囲で、疼痛、機能、可動域の項目から算出される。得点が高いほど股関節機能が良好である。

結果

大腿骨頸部骨折を受傷し、手術による修復が必要だった高齢患者230例が組み込まれました。 平均年齢は71.5歳で、性別は男性と女性でほぼ同数でした。 

退院直前の機能的順守スコアは、75点満点中 49.9 ± 6.9 点でした。 3か月時点の平均HHSスコアは、100点満点中 69.2 ± 5.9 点でした。 以下の表に、その他の結果を示します。

各患者の特性を個別に検討すると、遵守は、既婚の患者、骨粗鬆症のある患者、骨折が転倒以外の原因によって起きた患者、または記録されたリハビリテーション指導や退院後リハビリテーション計画を受けていた患者で高かった。 これらの群間の違いは、これらの要因がそれぞれ単独で遵守の向上を引き起こしたことを示すものではない。

動きへの恐怖が強い、または痛みを強く感じていた患者さんほど、運動の継続（アドヒアランス）が低い傾向がありました。 その一方で、リハビリへの自信が高く、社会的なサポートがより強い患者さんほど、アドヒアランスは良好でした。 さらに、早期からのアドヒアランスが良いことは、3か月後の股関節機能の改善と強く関連していました。

相関行列は図3に表示されています。

これらの要因を一緒に考慮した場合、運動に対する恐怖の低さ、リハビリテーションの自己効力感の高さ、より強いソーシャルサポート、痛みの少なさ、リハビリテーションに関する指導が記録されていること、そして退院後のリハビリテーション計画を持っていることは、いずれも独立して運動の実施（エクササイズ）アドヒアランスの向上と関連していました。 骨粗しょう症もアドヒアランスの高さと関連していましたが、この予想外の結果は残存する交絡による影響を反映している可能性があります。

モデル内の他の変数で調整した後でも、より良い早期の運動アドヒアランスは、3か月時点での股関節機能の改善と強く関連していました。 アドヒアランススコアが1点高いことは、Harris Hip Scoreで約0.84点高いことと関連していました。 ただし、アドヒアランスとソーシャルサポートは中程度に関連していたため、回復へのそれぞれの個別の寄与を切り分けるのが難しくなっていました。

質問と感想

服薬アドヒアランスは回復を本当に予測するのでしょうか？それとも、早期の回復がアドヒアランスを高めているのでしょうか？

おそらく、最も重要な未解決の問いです。 手術直後の時点で身体的にすでに順調な患者さんほど、リハビリが行いやすく、よりスムーズに動けるようになり、不安が少なくなり、そして大きな自信が持てると考えられます。 そのため、3か月後のHHSの良好さは、アドヒアランスそのものの行動効果というよりも、最初の回復力が一部反映されている可能性があります。

有用な今後の研究としては、退院時のベースラインの身体機能を測定し、それを調整した上で、服薬/プログラムの遵守がその後の機能の変化を独立して予測するかどうかを判断することが挙げられます。

なぜ術前（骨折前）の機能が含まれていなかったのですか？

股関節骨折の集団では、これは特に重要だと考えられます。 骨折前に自立して歩いていた人と、骨折前からすでにかなりの介助を必要としていた人では、到達できる機能の上限が大きく異なります。 その開始時点の状態を十分に考慮しないと、その後のHHS（Harris Hip Score）の解釈が難しくなります。

「良いアドヒアランス」って、全員が違う処方を受けている状況だと、具体的には一体どういう意味？

服薬（行動）アドヒアランスは、患者に「実際にやってもらうよう求めたこと」に対して、臨床的に意味があると言えます。 低用量プログラムを100%実施した患者はアドヒアランスが非常に高い一方で、70%しか完了していないような、負荷が高く段階的に進むプログラムをやり切った人よりも、リハビリ刺激が小さくなる可能性があります。

なぜ骨粗鬆症は服薬（治療）アドヒアランスの向上につながるのでしょうか？

著者自身も、これを適切に仮説生成として扱っています。 もしかすると、すでに骨粗しょう症と診断されている患者の方が医療従事者との接点が多かったのかもしれません。骨折予防についてのこれまでの教育を受けていた可能性もありますし、あるいはけがを、より強い警告サインとして受け止めていたのかもしれません。 しかし、この研究では関連が起きた理由は何も示されていません。

アドヒアランスは変えられますか？

この研究では、服薬（または治療）への取り組みに対して、遵守度が高い／低い傾向のある患者を特定しています。 ただし、キネシオフォビア、自信（自己効力感）、ソーシャルサポート、疼痛、退院計画を対象とした介入が、遵守度を高めることに成功することを証明するものではありません。 さらに重要なのは、遵守度そのものを高めることが機能予後の改善につながると示していない点です。これは介入研究が必要だからです。

患者さんにはどんなリハビリを行いましたか？

決まった研究用の運動プロトコルは設定されていませんでした。 代わりに、参加者は所属部門の日常的な術後リハビリテーションプログラムを受けました。 手術手技、荷重制限、疼痛、医学的な安定性、そして耐容性に応じて、リハビリテーションは一般に次で構成されていました：

• 足首のポンプ運動（足関節ポンプ）;
• 大腿四頭筋の等尺性収縮；
• 殿筋の等尺性収縮;
• 寝返りとベッド移乗（ベッドモビリティ）;
• 転送練習；
• 進行性の立位
• 補助具を使って歩くこと；
• 術後の注意事項（プロトコル）に沿った可動域（ROM）エクササイズ。

荷重制限と医学的な注意事項は、整形外科チームが判断しました。 リハビリ専門職が運動（モビリティ）を評価し、段階的な進め方を指導しました。一方で看護師は、指示された活動を実施しているかを確認し、症状と安全性をモニタリングし、患者さんおよびご家族（介護者）に指導（教育）しました。

運動の頻度、実施時間、進行度は個別に決められており、標準化されたものではありませんでした。

この研究を理学療法士として読む上では重要な意味があります。参加者が「機能的エクササイズ」に従ったと回答したかどうかは分かっていますが、各患者に処方された運動量がどれくらいだったのか、どの程度難しかったのか、そしてリハビリが具体的にどう進められていったのかについては、正確には分かりません。

退院後のリハビリテーション

研究者はさらに、医療または看護の記録に基づいて、患者に次の状態があるかどうかも記録しました：

• 入院リハビリの指導を受けた上で、そして
• 退院後のリハビリ計画を受け取った。

退院計画には、運動のアドバイス、荷重制限、安全上の注意、介助者への指示、フォローアップの手配などが含まれることがあります。

重要な点として、これらはランダム化された治療ではありませんでした。 一部の患者には記録された形での指導が行われ、他の患者にはそれが行われませんでした。その理由は、研究側がその差を系統的に記録していなかったためです。

身体運動の継続、心理的な運動の継続、アクティブラーニングの継続には、どんな意味があるのでしょうか？

整形外科の患者さん向け「Functional Exercise Adherence Scale（機能的運動遵守スケール）」には、3つの次元があります。身体的な運動遵守、心理的な運動遵守、そして能動的学習の遵守です。 これらの次元は、処方されたエクササイズを患者さんが実施するかどうかだけでなく、リハビリテーションに取り組もうとする意欲や、情報を積極的に探し、リハビリの実施方法を学ぶ度合いまでを捉えることを目的としています。 各項目は1〜5で採点され、合計点は15〜75です。スコアが高いほど、遵守の度合いが良いことを示します。

運動の自己管理（エクササイズの継続・実施）とは、患者さんが処方された機能的エクササイズを実際に行っているかどうかを指します。

心理的エクササイズの継続（アドヒアランス）とは、患者さんがリハビリに取り組み、それを続けようとする意欲と動機のことです。

能動的な学習の実践度とは、患者さんがリハビリのプロセスを自分から理解しようとするか、情報や助言を求めるか、そしてエクササイズを適切に行えるようになるかどうかのことです。

Wuらの論文では個別の質問項目は掲載されていないため、ここでの記述は、原文の質問項目そのものの文言ではなく、3つの尺度次元を実務的に説明したものだと理解してください。

平均の遵守（アドヒアランス）スコアは75点満点中49.9点で、最大で取り得るスコアに対して約67%に相当します。 これは著者らが遵守を「中程度」と説明している内容と整合します。ただし、患者を遵守が低・中・高の群に分類するのではなく、遵守を連続的に解析しています。

オタクな話をしよう

B = 0.842 はどういう意味ですか？ 線形回帰では、Bは、他に含めた変数を一定に保った状態で、説明変数が1単位増えたときのアウトカムの期待される変化を表します。 ここでは： B = 0.842 は、アドヒアランス尺度の1ポイント追加ごとに、3か月時点でHHSポイントが平均して追加で0.842ポイント増えることを、おおよそ示しています。 信頼区間 0.688–0.996は、統計モデルと、その前提条件の下でデータが支持する「係数の値の範囲」を示します。 信頼区間が0をまたがず、かつ p < 0.001 であるため、この関連は統計学的に説得力があります。 ただし、統計学的有意性が教えてくれないのは、その関係が因果関係かどうかです。

相関は因果を意味しません

アドヒアランスとHHSの相関はr = 0.838で、かなり説得力があります。 ただし、この研究が実際に測定している内容を考えてみてください。 退院前にアドヒアランスが高かった人は、その後、股関節機能が良い傾向でした。 しかし、次のうちどの説明が正しいのかまでは分かりません。

順守 → より良い回復： 運動は本当に、続く機能の改善につながります。

早期回復が進むほど、コンプライアンス（継続性）が高まる： すでに順調に回復していた患者さんほど、エクササイズが取り組みやすいと感じ、その結果、より継続していました。

3つ目の要因 → どちらにも当てはまる： 骨折前の時点で健康状態が良く、虚弱度が低く、認知機能が保たれ、より自立している患者、またはより集中的なリハビリを受けた患者は、運動量が増えやすいだけでなく、回復もより良好になり得ます。

3つのメカニズムは、同時に起こり得ます。 前向きデザインでは、最終的なHHS評価の前にアドヒアランスが測定されているため、横断研究と比べて時間的な主張（因果の順序）がより強くなります。 ただし、時間的な順序だけでは因果関係は確立できません。

アドヒアランスの回帰モデルでは調整済みR²＝0.932となり、組み込まれた変数がアドヒアランスの観測されたばらつきの約93%を統計的に説明できていることを意味します。 調整済みR²が0.932というのは、行動アウトカムとしてはかなり高めです。特に、複数の心理社会的変数が強く相互に関連していたため、解釈には慎重さが必要です。 考えられる説明の一つとして、いくつかの質問票が、互いに重なり合う概念（構成概念）を測定している可能性があります。 ソーシャルサポートは強くアドヒアランスと相関していました。一方で、自己効力感やキネシオフォビアも、アドヒアランスだけでなく、それら同士の間でも強く関連していました。 そのため、変数はある程度、同じ基盤にある患者特性の異なる側面を表しているのかもしれません。例えば、自信、取り組みへの関与、心理的な準備状態、そして支援が利用可能かどうか、といった点です。

多重共線性が認められました。これは特にHHSモデルで重要で、アドヒアランスとソーシャルサポートが強く相関しており、それらの分散拡大係数（VIF）は次のとおりでした：

• 適合性VIF = 6.953

• ソーシャルサポート VIF = 6.111

VIFが概ね5を超えると、一般的に中程度の多重共線性への懸念が高まります。 多重共線性があっても、回帰モデル全体が必ずしも無用になるわけではありません。ただし、個々の回帰係数が不安定になりやすく、特に「服薬アドヒアランス」と「ソーシャルサポート」については、その影響を切り分けて解釈するのが難しくなることがあります。

例えば： ソーシャルサポートは、アドヒアランスを高めることで、より良い機能と関連しているのでしょうか？ それとも、より良いアドヒアランスは単に、より多くのサポートを受けている人を見分けているだけなのでしょうか？ それとも、リハビリ参加のような、より広い概念を捉えているのでしょうか？ これについては、この研究では十分に答えることができません。 興味深いことに、ソーシャルサポートはHHSと強く相関していました（r = 0.733）が、アドヒアランスを入れたHHSの回帰モデルでは、独立して有意とは言えなくなりました。 そのため、著者らは、アドヒアランスがサポートと回復の間に位置している可能性があると示唆していますが、現時点ではさらなる確認が必要な仮説です。

重要な制限事項

大きな限界は、アドヒアランスが退院前の1回しか測定されていない点です。 そのため、患者がその後の3か月間も同じレベルのアドヒアランスを維持していたのかは分かりません。 入院中はしっかり運動を続けていたが、家では運動をやめてしまった可能性もありますし、その逆もあり得ます。

さらに、リハビリテーションの遵守は自己申告でした。 この研究では運動への参加を客観的にモニタリングしていなかったため、 社会的望ましさバイアスの可能性があります。つまり、「やる気があるように見せたい」患者は、実際よりも良い遵守を報告してしまうかもしれません。 加えて、遵守、自己効力感、ソーシャルサポート、キネシオフォビア、痛みはすべて、質問票を用いてほぼ同じタイミングで評価されました。 これは、共通方法分散によっていくつかの関連が過大に見積もられている可能性があります。つまり、ある質問票に対して肯定的に回答する人は、他の質問票に対しても同様に肯定的に回答しやすい、ということです。

リハビリの用量は分かりません。リハビリはあえて「通常の臨床ケア」として扱われたためです。 これで生態学的妥当性は高まりますが、大きな解釈上の問題も生みます。 頻度、強度、期間、運動の進行、そしてセラピストの関与は、十分に定量化されていません。 そのため、2人の患者がそれぞれ「アドヒアランス」で高得点を取ったとしても、実際には全く異なるプログラムに従っていた可能性があります。 ある人は、頻回で段階的に歩行と筋力強化を行うかもしれません。一方で、別の人は、もっと軽いプログラムをきちんと最後までやり切っただけかもしれません。 この研究は処方へのアドヒアランスを測定していますが、そもそもその処方自体が同等なのか、あるいは最適だったのかまでは分かりません。

重要な潜在的交絡因子が十分に捉えられていませんでした。具体的には、受傷前の自立度、フレイル、併存疾患、服薬状況、入院期間、退院先、そしてリハビリの強度です。 これは、より体力があり、自立度が高い患者ほど、服薬・療養への取り組み（アドヒアランス）が良くなるだけでなく回復もしやすい可能性があるためです。その結果、アドヒアランスが実際よりも大きな影響を与えているように見えてしまうことがあります。

選定と一般化可能性も懸念点です。 最終解析には、最初にスクリーニングされた352人の患者のうち230人のみが含まれていました。また、著者らは解析対象者と非解析対象者を十分に比較できていません。 さらに、この研究は中国の単一の病院で実施されたため、医療体制、家族の関わり、退院の方針、そしてソーシャルサポートは、他の環境とは異なる可能性があります。

持ち帰りメッセージ

たとえ最高の手術をしても、患者さんが完全に回復することが保証されるわけではありません。 術後リハビリは回復の軸ですが、エクササイズを処方するだけでは課題の一部に過ぎません。 指示への遵守度が高い患者さんほど、動作への恐れが少ない傾向があり、リハビリへの自信がより高く、ソーシャルサポートも多く、痛みが少なく、リハビリ計画の継続性も良好でした。

つまり、実践的に伝えるべきポイントは、患者さんにただ運動（エクササイズ）を増やすことではありません。 次の段階として、目の前の方が、見守り（スーパービジョン）がなくなった後でも、リハビリ計画を現実的に実行できるかどうかを確認するほうが、より役に立つかもしれません。

動きに関する恐れを評価します。 患者が「安全なこと」を理解しているかを確認します。 達成可能な段階づけで自信を育てます。 参加を妨げている痛みに対処します。 必要に応じて介護者を関わらせます。 退院後のリハビリ計画を、一般的な助言で終わらせず具体化します。

この研究は、遵守（アドヒアランス）が回復の改善につながることを証明しているわけではありません。 より健康で、衰弱が軽く、支援が手厚い、あるいはすでに回復がより順調に進んでいた患者ほど、遵守（アドヒアランス）も高く、HHSスコアも良かった可能性があります。 術前（受傷前）の機能、衰弱（フレイル）、リハビリの実施量といった重要なベースライン要因は十分に調整されていません。一方で、遵守（アドヒアランス）自体は1回だけ測定され、患者の自己申告に依存していました。

つまり、この研究は、初期の服薬・実施アドヒアランス不良を臨床上の警告サインとして扱うべきだという強い根拠を示していますが、アドヒアランスそのものを確立した因果的な治療ターゲットとして扱うことまではまだ裏付けられていません。

参考

呉, B., 陳, Q., 潘, W. ほか. 人工股関節機能の早期術後機能的運動のアドヒアランスと大腿骨頸部骨折手術後の高齢者における3か月の股関節機能回復との関連：前向き観察研究. BMC Musculoskelet Disord（2026年）.