はじめに

最近、research review（研究レビュー）を公開しました。大腿骨頸部骨折術後の術前退院時までの運動アドヒアランスと機能転帰についてです。 この研究では、退院までのアドヒアランスが高いほど術後3か月の機能が良好であることが示されたため、早期の術後期間は、日常生活での自立と参加を取り戻すうえで重要な要素のようです。 とはいえ、大腿骨骨折は骨の状態が良い人に簡単に起こるものではありません。 高齢者では、股関節骨折リスクに大きく関わる要因として、フレイル（虚弱）の存在が挙げられます。 フレイルのある高齢者は股関節を骨折するリスクが高いだけでなく、その状態が術後の回復に悪影響を及ぼすこともあります。 股関節骨折は早期死亡のリスクを高めるため、「誰が早期の死亡リスクを抱えている可能性があるのか」を見極めることが重要です。 フレイルの状態は、術後合併症の発生とともに重要な要因になると考えられていますが、この2つが同時に起こることの重要性は、まだ検討されていません。 この情報は、術後の転帰を最適化するためのリハビリ手順や支援を、より効果的に設計するのに役立つだけでなく、死亡リスクの上昇を抑えることにもつながります

方法

これは、韓国の三次教育病院で行われた後ろ向きコホート研究です。 65歳以上で、2009年1月〜2014年12月に大腿骨（股関節）骨折に対する手術を受けた患者が対象でした。術前に90日以内へ包括的老年医学的アセスメント（CGA）を受けている場合に組み入れられています。 包括的老年医学的アセスメント（CGA）に基づいて、Hip-Multidimensional Frailty Score（Hip-MFS）を算出しました。

併存疾患は、Charlson 併存疾患指数で評価した。 身体機能は、報告された手段的日常生活動作（IADL）で評価した。 歩行能力は、修正版バーテル指数、Lawton & Brody 指数、Koval グレードで測定した。 心理社会的機能は、Mini-Mental State Examination（MMSE）および老年期うつ病評価尺度で評価した。 栄養状態は、Mini Nutritional Assessment（MNA）で評価した。 術後せん妄のリスクは、Nursing Delirium Screening Scaleで評価した。 転倒リスクは、Predisposition for Falling Assessment Guideに基づいて評価した。

このすべての情報をHip-MFSに統合し、全体的なフレイル（虚弱）スコアを算出しました。

これらの項目を合計して、股関節MFSを作成します。 虚弱のカットオフ値は先行研究で定義されており、Hip-MFS > 8に設定しました。

成果

主要評価項目は大腿骨頸部骨折の手術後5年の全死亡率で、手術日から死亡までの期間を指します。 研究期間中に大腿骨頸部骨折の手術を複数回受けた場合は、最初の手術だけを対象にしました。 術後合併症は遡って評価し、肺炎、尿路感染症、せん妄、肺血栓塞栓症、そして手術後の予定外の集中治療室（ICU）入室を含めました。

結果

分析には536人が含まれました。 サンプルの平均年齢は80.5 +/- 7歳で、女性が大半でした（71.3%）。 サンプルはほぼ同じ割合で、股関節の大腿骨頸部骨折（48.3%）と転子部（顎間）骨折（51.7%）に分かれていました。 大半は両極式人工骨頭置換術（67.5%）が行われ、次いで髄内釘（22.6%）、複数ピン固定（4.9%）、スライディング・ヒップ・スクリュー（3.9%）、人工股関節置換術（1.1%）でした。 部分麻酔を受けた患者が多く（87.7%）、全身麻酔はわずか12.3%でした。

術後合併症は41.6%の患者で発生し、最も多かったのはせん妄（36.2%）でした。 その他の合併症は、肺炎と尿路感染が各4.5%、予定外の集中治療室（ICU）入室が5%、深部静脈血栓症が1.7%、肺血栓塞栓症が1.5%、脳卒中が0.7%でした。 術後合併症を複数併せ持つ人もいました（2つの合併症が13人、3つが12人、4つが2人、5つの術後合併症を持つ人が1人でした。

観察期間の中央値は約2000日でした。 主要アウトカムの解析では、研究期間中の全死亡率が60.4%であることが明らかになりました。 術後1年時点の死亡率は13.8%、5年時点の死亡率は43.8%でした。 包括的高齢者機能評価（comprehensive geriatric assessment）の選択した各項目は、表1に示すように5年の全原因死亡と関連していました。

この研究は、虚弱（フレイル）と死亡率のリスクを調べる目的で行われたため、虚弱度スコアが高い群と低い群の死亡率を比較しました。 同様に、術後合併症と死亡率についても比較しました。

術後合併症を経験した患者と経験していない患者で5年死亡率を調べたところ、前者は58.3%だったのに対し、後者は33.5%でした。 この違いにより、ハザード比は2.16となりました。 低リスクのHip-MFS群の死亡率は25.4%であり、のに対して高リスクのHip-MFSスコア群では73.5%でした。 その結果、ハザード比は3.154でした。 興味深いことに、この研究ではHip-MFSと5年後の死亡の間に用量反応関係があることが分かりました。 Hip-MFSが1点上がるごとに、ハザード比1.388が観察されました。

多変量調整モデルに必要な要因を収集するために、単変量コックス回帰分析を実施しました。 臨床的および人口統計学的要因について調整を行い、その結果、ハイリスクのHip-MFSではハザード比が1.513、術後合併症群では1.47でした。

著者らは、5年全原因死亡を予測するにあたり、Hip-MFSとASA分類の予測能力を比較した。 ASA分類は、従来の麻酔科学的評価に基づいている。 Hip-MFSは、曲線下面積（AUC）0.746で示される通り、死亡率のより正確な予測因子だった。 また、暦年齢と比べても、AUC解析による死亡予測においてHip-MFSは有意に優れていた。

フレイルの状態と術後合併症の関係を調べるために、4つのグループに分けて評価しました。

術後合併症とリスクが高い股関節MFS

術後合併症と低リスクの股関節MFS

術後合併症なしで、ハイリスクの股関節MFS

術後合併症なし。低リスクの股関節MFS

これらの群はKaplan–Meier曲線を用いて比較され、その結果、術後合併症があり高リスクのHip-MFSを持つ患者群が最も予後不良であることが示されました。 一方で、術後合併症がなく低リスクのHip-MFSを持つ群は、最も良好な予後でした。 術後合併症があるもののHip-MFSが低リスクの患者は、高リスクのHip-MFSスコアを持つ患者に比べて5年生存率が高く、脆弱性を示唆していました。

質問と感想

フレイルは、予後予測のために単に使うべきものなのでしょうか？それとも、何とか変えよう（改善しよう）とするべきものなのでしょうか？

この研究は、Hip-MFSが長期予後の不良な人を見分けられることを示しています。 ただし、患者のHip-MFSを下げること、またはその構成要素を狙った介入によって死亡率が低下することまでは示していません。 とはいえ、その構成要素の多くは、少なくとも潜在的には修正可能、あるいは管理可能です。具体的には、移動能力、栄養状態、筋量、転倒リスク、そして身体的自立の側面です。 その結果、このスコアは年齢だけよりも役立つ可能性があります。 「この患者は85歳だから予後は悪い」と言うのではなく、「なぜこの患者には生理学的予備能が限られているのか」「まだ対応できるかもしれない構成要素はどれか」を考えるきっかけを与えてくれます。

高いフレイルスコアは、リハビリの強度を変更すべきサインですか？

必ずしもそうではありません。 これらの結果は、予後が悪いからといって、虚弱な患者さんに対してリハビリテーションを少なくする根拠にはなりません。 むしろ、今回の結果は、より手厚い多職種サポートが必要になり得る集団を示しています。 この研究ではリハビリテーションの戦略を比較しておらず、虚弱な患者さんに対して運動負荷を低くすること、リハビリ（介入）をよりゆっくり行うこと、あるいは野心的でない機能目標にとどめるべきだという証拠は示されていません。

リハビリは長期の死亡率に影響しますか？

たぶんそうですが、この研究ではその問いには答えられません。 術前の歩行能力はHip-MFSの一部で、機能的な依存度は単変量解析で死亡率と関連していました。 ただし、この研究は手術後のモビリティを改善すると5年生存に変化が出るのかどうかは調べていません。 この区別が重要です。あるアウトカムを予測する変数は、必ずしもそのアウトカムを変える「治療のターゲット」になるわけではありません。

男性と女性では違いがありますか？

術後合併症とフレイルの状態はいずれも、関連する臨床・人口統計学的変数で調整しても、5年全死亡（all-cause mortality）の上昇と結び付いていました。 私が特に注目したのは、男性の方が女性よりリスクが高い点です。 高齢者では女性にフレイルが多いのが私たちが普段よく目にする傾向なので、私は逆だと予想していました。 コホートでは、生存者に占める男性が25.2%だったのに対し、5年以内に死亡した群では33.2%で、性別は多変量モデルでも統計学的に有意のままでした。 著者らも、男性であることが長期の死亡率と関連していると示しています。 興味深いことに、男性の性別はHip-MFSで1点加点される一方、女性の性別は0点です。

有病率と予後は、別のトピックだという点を押さえておくことが大切です。 要介護になりやすい高齢者の多くを女性が占め、股関節骨折患者も女性が多いかもしれません。それでも、実際に股関節骨折を起こした患者の中では、男性のほうが生存に関する予後が悪い可能性があります。 この研究で特に興味深かったのは、モデルが年齢や全身状態のいくつかの指標を調整しても、男性の不利が続いていたことです。 つまり、性別は単に「男性のほうが高齢で、より重症だった」という以上の何かを捉えているのかもしれません。ただし、この研究ではそれが具体的に何かまでは分かりません。

フォローアップで気になったのは、男性の死亡率が高いのは、衰弱（フレイル）が女性でより早く・より見つけやすいことで、結果的に早期あるいはより的を絞ったケアにつながっている可能性が、一部関係しているのではないかという点です。 衰弱は高齢の女性と結び付けられることがとても多いので、リスクの高い男性が、時には「高リスク」として見落とされやすいこともあるのではないかと思いました。 ただし、この研究では周術期やリハビリのケアについて、量や種類の違いを性別で検討していません。そのため、男性で死亡率が高かった理由は、現時点では仮説の域を出ず、説明としては断定できません。

PubMedでの検索をきっかけに、Arosioら（2025）がこの論文に辿り着きました。彼らは、いわゆる「性別—フレイル・パラドックス」を検討しています。このパラドックスは、単一のメカニズムだけで説明される可能性は低いとされています。考えられる説明としては、生物学的老化における性差、免疫反応や炎症反応、ホルモン曝露、慢性疾患のパターン、体組成、そして（場合によっては）行動的・社会的要因が挙げられます。特に彼らの研究では、「inflammaging（炎症老化）」、つまり加齢に伴って生じる慢性的な低グレードの炎症性変化を、生物学的な寄与の可能性の一つとして取り上げています。また、老化の軌跡は男女で異なる可能性があると述べています。要点は、女性の方が全体としてより多くの欠損（deficits）を蓄積するとしても、男性の方が蓄積した欠損の結果に対してより脆弱である可能性がある、という点です。

脆弱性（フレイル）が股関節骨折後の死亡率を大幅に高めるという事実は、私たちが早すぎず、十分に早い段階で介入できているのか、という疑問もまた生じさせます。 患者さんはもちろん、股関節骨折が起きることを事前に知ることはできません。しかし、FRAXのような骨折リスク評価ツールは、骨折が起きる前に高リスクの人を見つけるのに役立ちます。 これはフレイルのスクリーニングとは別のものです。ただし、両者は高齢者ではしばしば重なります。 理学療法の観点では、骨折が起きる前に、転倒リスク、身体能力の低下、独立性（自立）の喪失といった、修正可能な要因を見つけることは、起きてしまった（しかも生命を大きく変えうる）外傷の後にこれらの問題に直面するより、はるかに望ましいように思えます。 ただし、この研究で観察された長期の死亡率が、こうした予防戦略によって最終的に下がるのかどうかは、この研究からは結論づけられません。

オタクな話をしよう

著者らは、Cox比例ハザード回帰を用いました。これは、ここでは死亡という「イベント」が、時間の経過とともにどのくらいの割合で起きるのかを調べる手法です。 ハザード比が1より大きい場合、死亡は一方の群の方が高い発生率で起きやすいことを示します。 例えば、高いHip-MFS（HR 1.513）というのは、モデルの前提や、含めた共変量で調整した後の条件にもよりますが、追跡期間のどの時点でも脆弱（frail）な群の方が、低リスク群より約51%高い「死亡ハザード（ハザード）」を経験していた、という意味です。 これは「脆弱な患者が51%多く死亡した」という意味ではありません。

著者らはさらに、Hip-MFSと、時系列の年齢およびASA分類を比較して、「5年以内に生存する人／死亡する人」をより適切に見分けられるのがどの指標かを検討しました。 Hip-MFSが最も良い成績で、AUCは0.746でした。年齢は約0.65、ASA分類は0.59でした。 つまり、このフレイル（虚弱）スコアの方が、予後に関する判別能がより高かったということです。ただし、AUCが0.746であっても、精度が「高い」というよりは「中等度の精度」にとどまります。

遡及（後ろ向き）デザインには、情報バイアスのリスクという本質的な限界があります。 術後合併症は後ろ向きのカルテレビューで把握していたため、いくつかの出来事は見落とされていたり、記録が不十分だったりした可能性があります。 また、著者らはあらかじめ定めた合併症に焦点を当てています。 そのため、他の臨床的に重要な合併症は解析に含まれていない可能性があります。 例えば、術後の創部合併症や手術部位感染は報告されていませんでした。 これは、それらが起きなかったという意味ではありません。単に、本研究で解析対象とした合併症のリストに含まれていなかっただけです。

次に、これは単一施設の韓国のコホートで、対象患者は2009年から2014年の間に手術を受けていました。 外科的ケア、整形外科・高齢者（オルソジェリ）領域でのマネジメント、せん妄予防、リハビリ開始（早期離床）のプロトコル、骨粗鬆症の治療、そしてリハビリは、現代の診療や医療体制によって異なる可能性があります。

第三に、外科手術の患者1,363人のうち包括的な老年医学的評価（comprehensive geriatric assessment）を受けたのは589人だけで、さらに別の53人はHip-MFSデータが利用できなかったため除外されました。 そのため最終解析には、元の1,363人のうち536人のみが含まれました。 著者らは、参加者と非参加者の間にベースラインの重要な差はないと示唆する過去の研究を参照していますが、選択バイアスの影響は依然としてあり得ます。

持ち帰りメッセージ

大腿骨（股関節）骨折の予後は、年齢だけではなく、もっと多くの要素に左右されます。 このコホートでは、また多面的な評価で「虚弱（frail）」と分類された患者は、5年生存率が大幅に低い結果でした。さらに、Hip-MFSは、年齢やASA分類のどちらよりも、死亡リスクをより正確に予測していました。

虚弱と術後合併症が同時に起きると、長期死亡率への影響は相加的でした。 ただし、虚弱はより強い予後因子として見られました。 さらに注目すべきなのは、術後合併症を回避できた虚弱な患者でも、生存率が低虚弱ではなく合併症を経験した患者より不良だったことです。 この結果は、患者の基礎となる生理的予備能が、長期的な回復と生存に対してかなり重要である可能性を示唆しています。 臨床的には、より密な多職種フォローが必要であり、場合によってはより集中的な支援が有益な患者を見極める助けになるかもしれません。ただし本研究では、ケアを強化すれば生存が改善するかどうかまでは検討していませんでした。

より広い「性別×サルコペニア／フレイル（frailty）」の文献に基づく知見でも、フレイルは男女でまったく同じ予後（予後予測）上の意味を持つとは限らないことが示唆されています。 そのため、見かけ上のフレイルの程度が同程度の男性と女性であっても、必ずしも同じ長期の死亡リスクがあるとは限りません。

つまり、「虚弱な患者さんは予後が悪い」というふうに捉えるべきではありません。 より役に立つ解釈としては、「移動能力」は認知・栄養・併存疾患・筋量・自立といった、もっと広い“仕組み”の中に収まっている、ということです。 そのため、大腿骨近位部骨折のリハビリは、「股関節の筋力や歩行能力を取り戻すこと」だけで考えるのではなく、複数分野によるフレイル（虚弱）管理の一部として捉えるべきです。

参考

Choi JY, Park JW, Kim KI, Lee YK, Kim CH. 包括的な高齢者総合機能評価（Comprehensive Geriatric Assessment）に基づくフレイルスコア・モデルを用いた、大腿骨頸部骨折手術後の5年生存率の予測。 大韓医学会誌。 2025年3月31日；40巻（12号）：e40。doi: 10.3346/jkms.2025.40.e40. PMID: 40165573；PMCID: PMC11964903.