複雑性が高いほど、肩の障害も高いのだろうか？

はじめに

関節の過可動性と筋骨格系の不定愁訴の両方を有する患者は、過可動性スペクトラム障害（HSD）に分類される。 HSD患者の少なくとも5人中4人は慢性疼痛と肩の不安定性を認めると報告されている。彼らは亜脱臼、脱臼、痛みなどの症状を経験したり、肩が曲がる感覚を訴えたりする。レントゲン撮影で評価され、明らかに縮小が必要な脱臼に比べ、ギブウェイやサブラクセーションといった微妙な症状は、診断が難しいことがある。肩の不安定性のより微妙な形態は、いくつかの臨床検査によって評価される。著者らによれば、肩関節の不安定性は、前方、多方向、限局性肩関節可動性亢進症、全般性関節可動性亢進症のいずれかに分類される。診断や陽性検査の数が多いほど、複雑さが増すと考えられる。全方向に不安定性や弛緩がある患者は、一方向に不安定性や弛緩がある患者と比較して、より大きな障害を持つことが予想される。しかし、複雑性が高いほど障害も大きくなるのだろうか？本研究は、このことを超可動性スペクトラム障害の患者集団に求めようとしたものである。

方法

この研究は、2022年にLiaghatらによって行われたRCTから得られた横断的データの二次解析であり、最近われわれはこのデータをレビューした。患者はデンマークのプライマリケアの内科および理学療法クリニックから集められ、盲検化された4人の理学療法士のうちの1人が診察を行った。参加者の年齢は18歳から65歳で、以下の参加基準を満たした者を対象とした：

一般化HSD（G-HSD）は、Beightonスコアのカットオフ値≧5/9（50歳までの女性）、≧4/9（50歳以上および年齢別カットオフ値のないすべての男性）を用いて定義され、歴史的HSD（H-HSD）は、Beightonスコアが年齢・性別のカットオフ値より1ポイント低く、5PQが陽性（2/5以上の陽性回答）であった場合に定義される。ベイトン・スコア

そして

以下の自己申告による症候性筋骨格系症状の1つ以上がある（はい/いいえ）：
- 少なくとも片方の肩の痛みが3ヵ月以上続く。
- (a)同一肩関節における3回以上の外傷性脱臼、(b)異なる時期に発生した2つの関節（最低1つは肩）における2回以上の外傷性脱臼、および/または(c)少なくとも2つの関節（最低1つは肩）における関節不安定性の医学的確認。

被験者を組み入れた後、身体評価が行われ、Western Ontario Shoulder Index（WOSI）の記入、Numeric Pain Rating Scale（NPRS）による痛みの評価、10項目の肩関節臨床検査が行われた：

前方包囲
前方移設
サプライズ・テスト
距骨記号
前方向への荷重とシフトテスト
後方向への荷重とシフト試験
ゲイジーテスト
ローテス・ケロール外旋テスト：
肩関節屈曲運動過多試験
肩関節回旋運動過多試験

ここでアクセスできる補足ファイル3は、上記のテストと、それに対応する陽性または陰性と評価される基準について説明している。

参加者は、10種類の肩関節臨床検査を用いて、あらかじめ定義された以下の3つの肩関節臨床診断の可能性に分けられた。

前方不安定性： 参加者が前方不安全テストで陽性であり、前方再配置テストおよび/または不意打ちテストで少なくとも1回陽性であった場合。
多方向不安定性：参加者がSulcus Signを陽性とし、後方向および/または前方向のいずれかに少なくとも1回のLoad and Shift Testを陽性とした場合。
肩関節局所運動機能亢進症：Gagey、Rotes-Querol外旋テスト、肩関節屈曲運動機能亢進症テスト、肩関節回旋運動機能亢進症テストなど、肩関節の運動機能亢進症に関する臨床検査が少なくとも1つ陽性であった場合。

結果

合計100名、平均年齢37歳の被験者が登録され、そのうち54名が肩関節前部不安定症の基準を満たし、78名が肩関節多方向不安定症、90名が肩関節限局性運動過多症の基準を満たし、4名が10項目の肩関節テストすべてにおいて陰性であった。その結果、診断なしまたは1つの診断が18人、2つの診断が38人、3つの診断が44人となった。

では、複雑性が高ければ高いほど障害も大きくなるのだろうか？そうではないようだ。肩の臨床診断が1つもない場合と1つしかない場合を比べると、2つともない場合の機能レベルには差がなかった（WOSIの差）： 68.8 95%信頼区間-139.8, 277.4）、または3（WOSIの差）であった： 20.7 95% CI -183.3, 224.6）肩の臨床診断。

複雑さが増すと減損の度合いも増す — Kjærbækら、Musculoskelet Sci Pract (2022)

検査陽性数は、機能およびQOL（WOSI質問票に基づく）、疼痛レベル（NPRS）とは無関係であった。

質問と感想

では、複雑性が高ければ障害も高いのだろうか？今回の研究では、それは関係ないことがわかった。そのため、複雑な肩の病態を持つ患者が診察に来た場合、それほど複雑でない病態を持つ患者に期待するほど多くの身体的障害や障害を期待する必要はない。

この研究では、肩の前方、多方向の不安定性、限局性の肩関節の過可動性、汎発性の関節の過可動性については検討されているが、肩の後方の不安定性については言及されていない。肩関節前部不安定症よりまれな疾患だが、存在する。さらに著者らは、多方向性肩関節不安定症についてコンセンサスが得られておらず、ほとんど記述されていないことを認めている。とはいえ、診断の可能性の一つとしてこの病態が含まれており、コンセンサスが得られていないため、この病態が満たすべき基準には疑問が残る。

すべての参加者は、前述のように10項目の肩関節臨床検査を受けた。陽性と判定する基準は、上記のリンクからアクセスできる補足ファイルに記載されている。ただし、参加者が痛みやその他の症状のために意図したとおりにテストを実施できなかった場合は、そのテストは陰性と評価された。意図した所見がない場合にのみ陰性となるはずだからだ。このため、陰性検査の数が多くなり、結果の解釈に問題が生じた可能性がある。例えば、ある患者が不安検査で高いレベルの不安を感じ、説明されたとおりに検査を実施することが許されない場合、この場合、検査は陰性と評価されることになるが、明らかにそうではない！

オタクな話をしよう

少なくともHSD肩患者においては、複雑性が高いほど障害が重いということはない。このデータは別のRCT研究から得られたものであるが、この横断的解析のための統計解析計画は事前に登録されていた。これにより透明性と正確性が増し、ポジティブ・ファインディング・バイアスも回避できる。もうひとつのポジティブな点は、この研究が検査手順の標準化を予見していることだ。訓練された4人の理学療法士のうちの1人が被験者を検査する。これにより、参加者が異なるセンターから集められ、異なる理学療法士によって診察されたとしても、得られた結果が医師間で高い信頼性を持つことが保証された。
関連する副題は以下の通りである。サンプルは男性より女性の方が多かった（79％が女性）ので、この結果を男性に外挿するべきではない。