ハイパーモビルショルダーにおける高負荷筋力強化

はじめに

関節の過可動性は、高い柔軟性が要求される投てきスポーツに有利である。しかし、過可動性スペクトラム障害の患者は、人生のある時点で肩の症状を発症するリスクが高い。いくつかの先行研究では、運動が肩関節周囲の筋力と腱の硬さを増加させるのに有益であることが判明しているが、具体的な運動推奨は不足している。先の試験では、HSDを有し肩の症状が長く続いている患者に対して、高負荷肩関節強化が実行可能で安全であることが判明した。しかし、過可動肩における高負荷強化が、自己申告による肩機能を改善できるかどうかを明らかにするために、このRCTが設定された！

方法

この試験では、低負荷の筋力強化プログラムと高負荷の筋力強化プログラムが、運動機能過多症スペクトラム障害（HSD）患者の自己申告機能に関して比較された。これは次のように定義された。

汎発性HSD（G-HSD）は、Beightonスコアのカットオフ値として、50歳までの女性は≧5/9、50歳以上と全男性は≧4/9を用いて定義される。
Beightonスコアが年齢・性別ごとのカットオフ値より1ポイント低く、5PQが陽性（2/5以上の陽性）の場合、歴史的HSD（H-HSD）となる。

それに加えて、参加者は以下の症状のうち少なくとも1つを持っていなければならなかった：

少なくとも片方の肩の筋骨格系の疼痛が3ヵ月以上続いている。
外傷歴が報告されていない再発性関節脱臼または関節不安定症とは、(a)同一肩関節における3回以上の外傷性脱臼、(b)異なる時期に発生した2つの異なる関節（最低1つは肩）における2回以上の外傷性脱臼、および／または(c)少なくとも2つの関節（最低1つは肩）における関節不安定症が医学的に確認されたものと定義される。

高負荷群の参加者は5つのエクササイズを受け、監督下で週2回、自宅で週1回実施した。エクササイズは15kgまでのダンベルを使用し、負荷は個々に調整した。最初の3週間のエクササイズは、10RMの50％、70％、90％と負荷を上げて行った。その後、4～9週目は負荷を10RMまで上げ、10～15週目は8RMの負荷でセットを行った。下の写真で、高負荷強化プログラムの詳しい説明を見ることができる。実施された練習は以下の通りである：ニュートラルでの側臥位外旋、伏臥位水平外転、90°肩外転での伏臥位外旋、仰臥位肩甲骨前転、座位肩甲骨挙上。

低負荷強化群では、デンマークの標準治療を模倣することが意図された。ここではセルフトレーニングが週3回定期的に規定されている。この研究では、患者にエクササイズが紹介され、新しいエクササイズが実施される5週目と11週目に指導が行われた。プログラムには9つの肩のエクササイズが含まれていた：

フェーズ1（アイソメトリック）、姿勢矯正；
phase2（等尺性）、肩関節外転、壁に向かって肘関節を90°屈曲させた肩関節内旋・外旋、テーブルに向かって立ったまま肩に体重をかける；
フェーズ3（黄色のセラバンドを使用したダイナミック）、肩関節外転、肘関節90°屈曲位での肩関節内旋・外旋、片腕挙上による4点ニーリング。

主要アウトカムは、肩の機能を自己申告で測定するWOSI（Western Ontario Shoulder Instability Index）であった。これは16週間後に短期的に測定された。問診票は21の質問からなり、0～100で評価される。運動プログラムのアドヒアランスが測定された。 48回の運動セッションのうち32回未満しか完了しなかった場合、その参加者は非固着と分類された。

結果

100人の参加者が無作為に両強化プログラムのいずれかに割り付けられ、16週時点で93人のデータが得られた。参加者の79％は女性で、平均年齢は37.8歳であった。平均ベイトン・スコアは5.8点だった。合計48回の運動セッションが追跡され、67人の患者がアドヒアラーと分類された（高負荷群34人、低負荷群33人）。

一次解析の結果、過可動肩に対する高負荷強化は、低負荷プログラムと比較して、肩の機能をより改善することが明らかになった。平均差は-174.5点（ベースラインのWOSIスコア、年齢、性別、理学療法クリニック周辺のクラスターで調整）であり、これは最小重要差を下回っていた。 per-protocol解析を行ったところ、両群間の平均差は-250.7ポイントであった。これらの結果は、感度分析、質問、考察によって裏付けられた。

臨床的に関連性のある転帰を評価したところ、高負荷プログラムでは患者のほぼ21%が関連性のある転帰を達成したのに対し、低負荷群では約半数であった。 WOSIが252ポイント以上変化した場合を臨床的に重要な転帰と定義した。治療必要数の調整値は3例で、信頼区間は2例から7例の間であった。

質問と感想

WOSI質問票を使用することで、本研究では、変化に敏感で、テスト・リテスト信頼性の高い、応答性のある有効な質問票を使用した。最小重要差は10.4％から14％、つまり218.4点から294点であった。プロトコールごとの解析では、平均250.7点の改善がみられ、これはこれまでに報告されている値の中間に位置する。残念ながら、intention to treat解析では最小重要差を達成できなかった。この点については、「オタクな私に話を聞いてみよう」で触れている。

過可動肩／不安定肩の人に、最初は低負荷の肩のエクササイズを使うという考えを知っているだろうか？このような患者が激しい運動中に肩を脱臼しやすくなることを恐れているのか？過可動性障害における高負荷肩関節運動の安全性と有効性についてはまだ不確かな点が多いので、これは驚くべきことではない。実際、高負荷の強化に反対することを推奨するガイドラインもある！ 2020年、Liaghatらはこの勧告に異議を唱え、その実現可能性試験において、過可動肩における高負荷強化が安全かつ実行可能であることを明らかにした。この研究は、過可動肩における高負荷強化の推奨を無視するさらなる証拠を追加するものである。幸いなことに、報告された有害事象はすべて軽微なものだった。高負荷強化群ではより多くの有害事象が発生し、筋肉痛と頭痛であった。だから特に問題はない。どちらのグループでも、新たな亜脱臼や脱臼を起こした人は少数派であった：亜脱臼は低荷重群で3例、高荷重群で1例、脱臼は高荷重群で1例発生した。おかしなことに、これらの有害事象は軽微な有害事象に分類されていた。いわゆる主要有害事象には、死亡、生命を脅かす事象、障害、後遺症が含まれる。しかし、過可動肩の患者にとって、再脱臼は大きな懸念事項だと私は思う。

個人的には、肩の過可動を厄介者とは呼ばない。しかし、過可動域を通過する際に、高い肩の負荷から生じる肩の症状を避けるためには、その可動域を最大限にコントロールすることが重要だと思う。今回研究されたような高負荷の強化エクササイズは、肩関節周囲の安定化筋の機能を向上させるのに有効であろう。

オタクな話をしよう

参加者は、48セッション中32セッション未満しか完了しなかった場合、非付着と分類された。実際、33人の参加者が少なくとも32回のセッションを完了しなかった。参加者の3分の1が運動プログラムの3分の2以上を完了できなかったのは、プログラムが重すぎたのだろうか？それとも逆に、48回というあらかじめ決められた回数より少ない回数をこなせば十分なのだろうか？感度分析ではその両方を考慮した。 intention-to-treat解析では、無作為化されたすべての参加者が追跡された。この分析の結果、WOSIの群間平均改善度は-198.7ポイントであった。治験を完全に遂行した人（アドヒアラー）のみを対象としたper-protocol解析では、WOSIの群間平均差は-250.7であった。後者において、より高い群間差が認められたのは非常に論理的である。中退の一般的な理由は、人々が上達していないことだ。このような継続的な参加者は、症状の改善が見られ、プログラムを完了する意欲がある、あるいはあるようになった人たちであろう。より重要な分析、すなわち、脱落した参加者がベースラインの状況に戻る可能性が高いという仮定に基づいてベースラインの値を繰り越すintention-to-treat分析を見ると、グループ間の変化は最小重要差に達していないことがわかる。では、高負荷強化プログラムは、低負荷強化プログラムよりも本当に優れているのだろうか？少なくとも16週間の短期追跡調査ではそうではなかった。しかし、RCTのように厳密に管理された環境ではない臨床現場において、いくつかの教訓を得ることができる。患者が運動セッションを忠実にこなしている場合、高負荷強化プログラムによってより大きな改善が期待できる。

パワーの計算は、2020年に実施されたフィージビリティ・スタディの結果に基づいている。こうすることで、著者らは表現可能なデータを利用し、サンプルサイズの計算を確実に行うことができる。さらに、この論文はオープンアクセスで発表され、非常に詳細なプロトコールと統計解析計画も掲載された。これらのファイルを見ると、最終的な論文には欠けているグラフの掲載を計画していた。

著者らは、多くの臨床運動試験で欠落しているCERT（Consensus on Exercise Reporting Template）を使用したことに大きな拍手を送るに値する。これは、透明性を確保し、効果的な運動介入をより容易に臨床に導入できるよう、試験の解釈を改善する方法である。

持ち帰りメッセージ

過可動肩の高負荷強化は、肩の機能をより向上させることにつながったようだ。しかし、平均差は最小重要差には達しなかった。これらの結果は、ほとんどが女性（79％）からなるサンプルで得られたものであり、男性への一般化には限界がある。事前に定義されたプロトコールに従った者は、高負荷強化プロトコールでより大きな改善を達成した。この試験では有害事象（頭痛と筋肉痛）はほとんど発生しなかった。亜脱臼を起こした患者は、高負荷強化群では1名のみであったのに対し、低負荷強化群では3名であった。高負荷強化群では1人が肩を脱臼したが、低負荷群では1人も脱臼しなかった。