脳卒中後の手指運動機能の改善

はじめに

脳卒中を経験した人は、しばしば手足の使用に著しい困難を残す。完全に回復する人は15％未満で、脳卒中生存者の最大80％が上肢に障害を持ち、活動や日常生活への参加に制限を受ける。その中でも、脳卒中後の手の運動機能は、食事、筆記、物の取り扱いなど、日常の基本的な動作に支障をきたすため、人々を衰弱させる。従来の脳卒中リハビリは、個々のニーズに合わせた特別なトレーニングを提供していたが、思うように上達しないと、多くの人がやる気をなくしてしまう。これは、挫折ややる気の喪失につながり、場合によっては脳卒中の手足を使うことをあきらめてしまう（不使用）ことにもなりかねない。このような状況を克服する、あるいは回避するためには、バーチャルリアリティが画期的な手段になるかもしれない。そこで本研究では、脳卒中後の手指運動機能を改善するために、バーチャルリアリティと従来のリハビリテーションを併用することの有効性を検討することを目的とした。

方法

この前向き無作為化比較試験は、従来のリハビリテーション（対照群）と、従来のリハビリテーション＋バーチャルリアリティトレーニング（実験群）とを比較した。参加者は神経内科で募集され、18〜85歳の年齢であった。脳卒中を発症してから6ヵ月以内の患者であり、Fugl-Meyer Assessment、Ashworth Scale、Action Research Arm Testを用いて客観化された、脳卒中に関連した上肢の運動障害があった。

障害には以下のようなものがある：

フグルマイヤー評価：
- 反射活動は乏しいか全くなく、屈曲と伸展の相乗運動における随意運動はないか制限される、
- 肩の屈曲-伸展と内転-外転、手首の屈曲-伸展と安定に制限がある、
- 最も罹患している手で握ったり掴んだりすることが困難で、震えや発音障害がある。
アシュワース・スケール
- 筋緊張が軽度または大幅に増加する
アクション・リサーチの腕試し：
- 物をつまんだり、握ったり、扱ったりすることが困難で、例えば手を頭の後ろに回すなど、より大きな動作ができない。

これらの障害には最小点数も最大点数も設定されていないため、著者らは機能的自立に影響する（動作の）制限を経験している人々を含めるように努めた。

150分の治療セッションを3週間、5日間連続で計15回行った。対照群に対する従来のリハビリテーションは、75分の理学療法と75分の作業療法で、その間に15分の休憩を挟んだ。

対照群では、従来のリハビリテーションが行われた：

手技療法（マッサージ）；
上肢と下肢の受動的・能動的モビライゼーション；
平地、坂道、階段を歩く；
治療用ケージやトレリスの中で、ボール、ゴムバンド、ダンベルなどの抵抗や補助を受けながらエクササイズを行う；
座位で上肢と手指の積極的な運動補助を行う；
テーブルの上で物体を水平に移動させる。垂直面における物体の仰角と重ね合わせ；
肩の屈曲-伸展、外転-内転、手首と指の屈曲-伸展をシミュレートするバイオメカニクス的課題。

実験グループの人々は、1セッション100分の従来のリハビリテーションと、50分の特定のバーチャルリアリティリハビリテーションを受けた。ハンドチューター©と呼ばれる装置が、コンピューター画面とともに使用された。バーチャルリアリティプログラムは、日常的な活動をバーチャル環境でシミュレートするタスクを作成する。モーションは追跡され、フィードバックを提供することができる。

脳卒中後の手指運動機能 — からだ： Rodríguez-Hernándezら、J Neuroeng Rehabil. (2023)

主要アウトカムは手指の運動機能で、上肢の運動機能を評価するFugl-Meyer Assessment-Upper Extremity（FMA-UE）、受動的運動に対する抵抗力（痙縮）を測定するAshworth Scale、把持、グリップ、ピンチ、粗大運動を用いて大小の物体を操作する能力を客観化するAction Research Arm Test（ARAT）を用いて客観化した。これらの測定は、ベースライン時、3週間の介入期間後、3ヵ月のフォローアップ時に行われた。

他の神経疾患や重度のヘミネグレクトを持つ参加者は参加から除外された。

結果

この研究には46人が参加し、実験グループと対照グループに分けられた。両群はベースラインでは同様であった。

著者らは、ベースラインから介入後、フォローアップまでの差（群内差）については記述しているが、群間差については記述していない。

質問と感想

1日150分のリハビリセッションを5日間続けて行うことは可能か？このようなことが可能なのは、集学的な専門クリニックがほとんどだろう。しかし、これは標準的な民間の理学療法診療所にとっては、組織化するのに非常にコストがかかる。一方、この研究で使用された器具は手ごろな価格のものなので、自宅でリハビリの一部を実施することは可能だろう。しかし、これは研究されたわけではなく、今後の研究課題として興味深いものである。理学療法士が指導する集中的な運動と、自宅での補助的な運動セッションを組み合わせることが可能であれば、脳卒中後最初の（重要な）数カ月間の転帰を改善できる可能性がある。

オタクな話をしよう

著者らはその結果をグループ内差を使って説明した。つまり、ベースラインの結果と介入後の結果を各群で比較し、その差が各群でどの程度大きいかを調べ、最も差が大きかった群を決定したのである。それは本来あるべき姿ではない。無作為化比較試験では、どの治療法が優れているか、つまり研究対象集団に最も適しているかを判断するために、群間の差を知りたいはずだ。ここでは、群間差が両群を比較する唯一の方法である。

Blandらより (2011年）を引用する：「試験参加者を無作為に2つ以上の群に分ける場合、介入を受ける以外のあらゆる点で比較できるようにするためである。無作為化試験の本質は、同じスタートを切った集団の結果を比較することである。私たちは、信頼区間と多くの場合P値とともに、差の推定値（"治療効果"）を見ることを期待する。しかし、無作為化群を直接比較するのではなく、介入前のベースラインから試験終了時の最終測定値までのアウトカム指標の変化を群内で比較することもある。そして、無作為化された各群で別々に、平均差がゼロであるという帰無仮説の検定を行う。そして、一方の群ではこの差が有意であるが、他方の群では有意でないと報告し、これが群、ひいては治療法が異なる証拠であると結論づけることがある。... ベースラインに対して別々の対検定を使用し、片方だけが有意であることを治療間の差を示していると解釈することは、頻繁に行われる。概念的に間違っており、統計的にも無効で、結果的に非常に誤解を招きやすい」。

持ち帰りメッセージ

脳卒中後の手指の運動機能と随意運動の改善には、従来の治療と特定のバーチャルリアリティ技術システムを組み合わせた方が、従来のプログラム単独よりも効果的である。また、亜急性期の脳卒中患者の筋緊張を正常化するのにも役立つだろう。複合的な治療により、手と手首の機能性と運動性は改善し、運動に対する抵抗（痙縮）は軽減し、低いレベルにとどまる。しかし、この分析ではグループ内の差が強調されており、臨床的な関連性については未解決のままである。