慢性RCRSPに対する段階的運動イメージ

はじめに

痛みが6ヵ月以上持続する人は、中枢性感作の特徴を示すことが多く、侵害受容過程はみられないが、侵害可塑性疼痛の特徴がより強くみられる。以前は、筋骨格系の肩痛患者の約4人に1人が感作特性を示すことが判明していた。 (プレヴィタリら）。 2021)このような患者は、他の有効な治療戦略を試みたにもかかわらず、通常のケアに抵抗を示すことが多い。 段階的運動イメージは、脳内の運動実行に関連する領域を活性化することが示されている。実際の運動と同じ神経経路を使うことで、これらの脳領域を活性化させれば、実際に痛みを引き起こすことなく、運動特異的な中枢の活性化パターンを活性化させることができるかもしれない。先行研究では、段階的運動イメージの有用性について有望な結果が示されているが、そのほとんどは短期的なものであった。

方法

この研究では、腱症および／または腱板部分断裂に起因する肩の痛みが少なくとも6ヵ月以上ある60歳以上の人々を対象に、介入前-介入後の単一グループ研究を設定した。対象者は、チリの民間クリニックの理学療法部門から募集した。診断の確定には整形外科医が関与した。

参加者全員には、非ステロイド性抗炎症薬（セレコキシブ200mg、1日2回、14日間）、標準的な医学教育、理学療法からなる通常の治療が行われた。

通常のケアに加え 段階的運動イメージ・プログラム に基づいて設計された。モズリーら (2012). このプログラムは週3回、6週間連続で実施された。段階的運動イメージの3つの主なコンセプトが用いられた：

ラテラリティトレーニング（暗黙的運動イメージ）：アプリ（Recogniseアプリ）を使った左右識別

明示的運動イメージ：肩の屈曲、外転、回旋の四肢運動をイメージするが、それを実行することはない。これにより、運動が発生することなく、痛みを生じさせることなく、運動前野が活性化される
鏡療法だ：痛みのない部分を観察することで、肩が痛みなく動いているように錯覚する。

主要評価項目は痛みの強さで、0-10の視覚的アナログスケール（VAS）を用いて評価した。著者らによれば、1.1cmの減少が臨床的に重要な最小差（MCID）である。副次的アウトカムには、17項目のTampa Scale of Kinesiophobia（TSK）があり、最小検出可能変化（MDC）は5.6ポイント、Pain Catastrophization Scale（PCS）があり、MDCは9.1ポイント、肩関節可動域（AROM）はユニバーサル・ゴニオメーターを用いて測定し、MDCは8°、Central Sensitization Inventory（CSI）があった。転帰はベースライン時、6ヵ月後、12ヵ月後に評価された。

結果

この事前事後研究には148人が登録された。人口は男女ほぼ均等だった。ベースライン時のCSIスコアは48.3点で、この参加者は中等度の中枢性感作の特徴（閾値40点以上）を持っていたことになる。彼らは平均61.2ヵ月間症状を訴えた！

主要アウトカムの解析では、VASで3.2ポイントの減少が 認められ、この効果は1年間の追跡調査でも維持された。

すべての副次的アウトカム指標は、段階的運動イメージプログラムに従った後に有意に改善し、すべての項目がMCIDに合格した。

TSK：6ヵ月後に15.8ポイント、12ヵ月後に16.1ポイント低下した。

PCS：6ヵ月後に29.8ポイント、12ヵ月後に17.4ポイント低下した。

AROM肩関節屈曲：6ヵ月で24.2°、12ヵ月で29.9°増加した。

CSI：6ヵ月後に12.7ポイント、12ヵ月後に17.9ポイントの改善

12ヵ月後のエフェクトサイズを計算したところ、大きな効果が認められた。

質問と感想

この研究では、試験終了後12ヵ月以上にわたって持続する痛みの強さの重要かつ価値ある減少が認められた。信頼区間は所見を確認し、主要アウトカムの減少はすべてMCIDの閾値を上回った。さらに、すべての副次的アウトカムは一次解析結果を確認し、その信頼区間もすべてMCIDの閾値を上回った。最も注目すべき点は、段階的運動イメージプログラムは6週間しか実施されなかったが、改善は6ヵ月、12ヵ月まで持続したことである。これは、すべての研究が成功するわけではない。 2020年には、同じ著者らがすでに短期研究を実施しており、そこでも臨床的に価値のある改善の閾値を超える重要な改善が示唆されていた。従って、さらなる研究やより厳密なデザインにおいても、このような効果が得られるかどうか興味がある。

最後の段階的運動イメージ治療セッションから最初のフォローアップまでの期間については、情報が提供されなかった。参加者が学習した運動イメージのエクササイズを続けたり、他の治療に切り替えたり、特に何もしなかった可能性もある。 RCTはより厳密な方法論に従い、交絡因子を分析に取り入れることができる。

この研究で考慮すべき興味深い点は、慢性的な不定愁訴を持つ人々が6週間の集中的な研究期間に従事するよう求められたにもかかわらず、脱落や追跡不能が発生しなかったことである。特に、すでに5年以上痛みに苦しんでいる場合、進展が見られないのに治験に参加し続けることはないだろうから、これも治療効率を示しているのかもしれない。

肩の屈曲可動域が20°から36°改善したことは、驚くべき成果である。 想像上の動きを練習し、運動パターンを活性化させることだけに基づいた治療法である。段階的運動イメージに馴染みがなければ、まるで魔法か魔術のように思えるかもしれない。しかし、もう少し詳しく調べてみると、この治療法は有名企業が開発した、確立された治療法であることがわかる：ロリマー・モズリー幻肢の回復や脳卒中後遺症など、何十年も前から使用されているが、複合性局所疼痛症候群（CRPS）の患者も幅広く研究されており、その歴史はすでに2000年にさかのぼる。

オタクな話をしよう

これは、治療効果測定のゴールドスタンダードであるランダム化比較試験（RCT）ではなかった。 (Haritonら、2018）本研究が登場する以前から、段階的運動イメージに関するエビデンスはすでに得られていた。例えば2020年、Suso-Martíらによるシステマティック・レビューは、「通常のケアと組み合わせた動作表現テクニックは、術後疼痛と慢性疼痛の両方において、従来の治療と比較して疼痛強度の減少をもたらすことができる」と結論づけた。しかし、これらの技術に関するエビデンスは非常に質が低く、臨床への応用にはさらなる研究が必要であることが示された」。それ以来、研究が進んできた：

シュトラウスほか (2021)は、複合性局所疼痛症候群患者を対象にRCTを実施し、6週間の段階的運動イメージ療法により、6週目には0-10のVASで1点痛みが軽減したが、12週目には軽減しなかったと結論づけ、短期的な有効性を示した。
2022年のCuenca-Martínezらは、「結果は、運動表現法が慢性筋骨格痛に有効である可能性を示しているが、そのエビデンスは低～中程度である。この結果は、幻肢痛や脳卒中後の痛みを持つ患者には見られなかったが、CRPS患者ではMTの介入によって痛みの強さが軽減されたことも示している」。

これは事前事後単群試験であるため、ゴールドスタンダードのランダム化比較試験に見られるような、別の治療法との比較は行われていないことに注意すべきである。したがって、この研究の結論は、エビデンスに基づく実践とはまだ言えない。この研究は、同じような特徴を持つ人々を実際に助けるためのヒントになるかもしれない。この研究は、慢性RCRSPを有し、少なくとも6ヵ月間その症状に苦しんでいた60歳以上の参加者を対象とした。あなたの診療所では、日常診療に抵抗があり、中枢性感作の徴候が見られる、同等の患者は、この段階的運動イメージのプロトコルに適しているかもしれない。しかし、RCRSPに対する段階的運動イメージの有効性を示す厳密なランダム化比較試験がない場合は、まず日常的なベストプラクティスのケアに従うべきである。

すでに知られているエビデンスを考慮すると、Araya-Quintanillaらによる2024年の研究に対照群が含まれていないのは限界である。しかし、この研究は参加者を12ヵ月連続で追跡したものであり、革新的な視点と、今後の研究の可能性、そして段階的運動イメージの長期的な可能性を示している。

持ち帰りメッセージ

この事前・事後単一グループ研究は、中枢性感作の特徴を持つ慢性肩関節痛を患っている人々において、段階的運動イメージ療法が長期経過観察結果に及ぼす可能性を示唆したものである。対照群が含まれていないため、エビデンスは決定的ではないが、通常の治療に抵抗性を示す同様の疼痛特性を持つ患者に対する治療の指針となる可能性がある。