はじめに

臀部滑液包炎、臀部腱症、大転子痛症候群など、基本的に同じ問題に対して異なる用語が使われている。

大転子痛症候群（GTPS）は、45歳から63歳の女性に多くみられる股関節の愁訴である。 今日に至るまで、保存的管理に対する明確な証拠は見つかっていない。 副腎皮質ステロイド注射や衝撃波よりも長期的に優れている運動プログラムを調査した研究は、今回発表された研究の前に1件しかない。 他の下肢腱障害では、エキセントリック・プログラムと重徐抵抗プログラムの両方が有用であることが証明されている。 現在のところ、偽の介入に値する運動に対する強力な証拠はない。 この研究は、そのエビデンスのギャップを埋めることを目的としている。

方法

12週間を主要評価時点とし、52週間まで追跡した参加者盲検比較試験が行われた。 過去12週間以内に局所注射を受けた患者、患側に手術を受けた患者、参加能力に影響を及ぼす他のMSK、神経学的、心肺疾患を有する患者は除外された。 先験的検出力分析の後、患者を臀部負荷プログラム群と偽運動プログラム群に無作為に割り付け、両群ともGTPSに関する教育を受けた。 情報には、腱症の性質、最小限の刺激で座ったり、寝たり、立ったりする方法に関するアドバイス、活動的でいるようにという安心感など、一般的な臀部腱症に関する情報が含まれていた。

ターゲットとした臀部グループは以下のエクササイズを行った：

しかし、偽エクササイズ群では、臀筋腱に十分な負荷がかかりそうにないエクササイズが行われた：

主要評価項目はVISA-Gであり、これは痛みと機能に関する患者報告式のアウトカム評価である。 その他の副次的アウトカム指標については、この研究の主要目的ではなく、統計的検出力が不足しているため、詳しくは述べない。

結果

両群とも、12週目と52週目の時点で、LHPQスポーツ小項目を除くすべてのアウトカムにおいてベースラインから有意に改善した。 しかし、どの変数においても群間差は認められなかった。 研究グループは「レスポンダー分析」を行った。つまり、変化のグローバル評価で5点以上を示した参加者を、それぞれのグループとは別に頭から頭まで分析したのである。 LHPQスポーツサブセクションとAQOLを除くすべてのアウトカム指標において、臀部負荷群では偽薬群に比べ有意差が認められた。

質問と感想

だから何だ」と言うのは簡単だ。 一つの試練に過ぎない。 しかし、他の腱障害でもそうでないとは断言できない。 データが足りないんだ。 被災地には絶対に荷物を積んではいけないということか？ 違う。 他の腱障害試験では、通常、特異的腱運動の量と強度が高いのに対して、この試験では、大臀筋群では、低強度から中強度の特異的腱運動量が間違いなく少なかった。 刺激が足りなかっただけかもしれない。 もうひとつ特筆すべきは、エクササイズを1日2回行うことで、これは多いかもしれない。 もし、3分の1だけでなく、ほとんどすべてのエクササイズで臀筋腱に負荷がかかるとしたら、どのような結果が得られるだろうか？ 大腿四頭筋とふくらはぎのエクササイズをやめて、臀部のエクササイズに置き換えたらどうだろう？ 赤ん坊を風呂の水と一緒に捨てるのはやめよう。

オタクな話をしよう

研究全体の質はかなり高い。 参加者は割り付けを盲検化され、1週間後には割り付けを確信した参加者はいなかった。 研究検出力は、VISA-Gにおける中程度の標準化効果量（0.8）を検出するために事前に計算された。 そのため、12週時点以外の副次的アウトカム評価項目や主要評価項目で有意な変化を検出するには検出力が不十分であった。 その結果、2型エラーや偽陰性を引き起こす可能性がある。 この研究では多重比較を補正していないが、これは主に1型過誤に影響を与えるだろう。 無作為化後に群が異なる場合は、その特徴を共変量として解析に含める。

エクササイズは23人の理学療法士によって行われ、全員が3時間のトレーニングを受けた。 トレーニングは長所かもしれないが、理学療法士が多種多様であったことは、外的妥当性を高めつつも、内的妥当性には限界があると考えられる。 この研究で行われたエクササイズは強化エクササイズとみなされたが、ベースライン時および追跡調査時に筋力測定は行われなかった。 彼らは強くなったのだろうか？ それは必要なことなのだろうか？

エクササイズ・プログラムを考えると、エクササイズは腱に十分な刺激を与えるものではなかったとも言える。 補足データを見ると、臀部運動群には1つの臀部運動が処方されていた。 しかし、1つのエクササイズ（2～4セット、5～15レップス、1日2回）だけでは十分ではないかもしれないし、トータルの量が多すぎるかもしれない。 あまりデータがないんだ。 裁判が開かれたのが2016年であることを考えれば、そうではないだろう。 著者らは、臨床的推論と筋電図データに基づいて運動を選択した。 臨床的な根拠は、ふくらはぎと大腿四頭筋の運動、つまり運動連鎖にある。 時間の都合上、キネティックチェーンを "無視 "して、低空飛行の果実を狙い、臀筋腱の量を増やしたり、強度を上げたりするべきだったのだろうか？ DOMSの可能性、コラーゲンへの反応、時間的な目的などから、参加者は休養日を設けた方がいいのではないか？ どんな科学論文でもそうであるように、多くの疑問がある。

持ち帰りメッセージ

• 腱障害における運動の特異性については、まだ不確かな点がある。
• どちらのグループも同じように改善し、共通の情報冊子を持っていたので、教育で十分かもしれない。
• パラメーターを変えたさらなる試験が必要である。

参考

Ganderton, C., Semciw, A., Cook, J., Moreira, E., & Pizzari, T. (2018). 大転子痛症候群を有する閉経後女性の疼痛と機能障害を改善するための臀部負荷と偽エクササイズの比較：無作為化比較試験。 Journal of Women's Health,27(6), 815-829.