はじめに

子宮内膜に似た組織が子宮の外側に増える状態が子宮内膜症で、骨盤痛、不妊症、月経困難症、性交痛などの症状と関連しています。 MRIや超音波などの画像検査はよく使われていますが、病変は必ずしも画像で見つかるとは限らないため、診断では腹腔鏡がゴールドスタンダードです。 診断が遅れることが多く、通常は5〜8年かかってしまいます。その結果、患者さんの転帰が十分ではない可能性があります。

子宮内膜症の患者さんでは、特異的でない腰痛（LBP）がみられることもあり、2つの疾患が重なる可能性があります。 理学療法士は、これらの類似点に気を付けて 腰痛（LBP）で子宮内膜症を示唆するサイン を見逃さないようにすることで、適切な対応につなげられ、診断の遅れを減らすことに役立ちます。

方法

腰痛と子宮内膜症の関係についての研究は限られています。 デルファイ研究は、エビデンスを集めて比較し、エビデンスが乏しい領域で専門家の意見をすり合わせて合意に至るための方法です。

この研究では、3ラウンドの質問票（図1）を用いました。 最初の2ラウンドは、2つの別々の専門家グループが回答しました。1つは子宮内膜症に特化し、もう1つは腰痛（下背部痛）に特化していました。 3ラウンド目では、両グループを統合して、最終的な合意に到達しました。 最初の質問票には文献の要約が提示されており、次の各ラウンドには、直前までのラウンドの要約が共有されました。 この研究は、3ラウンドを実施する計画でした。

研究著者は、目的、方法、子宮内膜症と腰痛に関する知見の概要、そしてこれら2つの疾患の関連として確立されている点を含む共有ドキュメントを作成しました。 この共有ドキュメントの作成には、先行する学術文献レビューが含まれていました。

専門家による厳選

子宮内膜症（骨盤底理学療法士）と腰痛（筋骨格系理学療法士、MSKグループ）の専門家を、選定基準に基づいて2つの別々のサブグループに分けて募集し、それぞれ少なくとも9名の専門家で構成しました。 この人数は、フランスの国立保健医療機関（HAS）が示す正式なコンセンサス・ガイドライン（RCF）のための推奨される参加者数（最小）に合わせて決めました。

第1回

最初のラウンドでは、3つのセクションが含まれていました：

1. 参加者の特性と専門家としての資格状況；
2. 腰痛（LBP）の患者さんにおける 子宮内膜症を示唆する臨床的な“フラグ”について オープンエンドの質問。 参加者には提示された項目はありませんでした。 参加者には、臨床推論の各ステップ（問診、臨床検査、再評価）ごとに、少なくとも3つの要素を挙げることを求め、臨床的な重要度を（低・中・高）で評価してもらいました。 臨床的な重要度は、以下のように定義されました：
   • 低：子宮内膜症の可能性をやや高めます。ほかの要素と組み合わせて使う必要があります。
   • 中等度：可能性を中等度に高めます。他の要素を少なくとも1つ組み合わせる必要があります。
   • 高：可能性を強く高め、単独でも子宮内膜症を疑うには十分です。
3. 患者紹介に関する記述で、7段階リッカート尺度で評価しています。

第2ラウンド 

2回目は、各サブグループ内で別々に実施しました。 目的は、1回目に提案された項目についてコンセンサスを得ることでした。また、1回目の時点でほぼ合意に達していた項目について専門家の同意の程度を評価し、さらに1回目で提案された見直し（言い換え）により生まれた新しい項目についても評価しました。

第3ラウンド 

第3ラウンドの目的は、2つのサブグループ間で合意に到達することでした。 そのため、質問票には、最初の2ラウンドで両サブグループにおいて受け入れられた項目、または不確実なままだった項目に加え、言い換えとコメントから導かれた項目が含まれていました。

分析基準 

ラウンド1

提案された項目は、2回目のラウンドでも全て維持されました。 それらは表に整理し、提案された頻度に基づいて順位付けしました。 この表は、2回目の質問票と一緒に専門家へ送付されました。 解釈できない、または不適切な回答は除外しました。 患者紹介に関する項目（リッカート尺度で評価）は、ラウンド2および3で定義された基準に従って分析しました。

ラウンド2と3

専門家が各項目を7段階リッカート尺度（1〜7）で評価しました。 合意は、全ての評価がいずれも≤4または≥4の場合と定義しました。 それ以外の分布は、意見の不一致（disagreement）とみなしました。

各項目は、次のように分類されました。

• 強い同意（採用）: 中央値 ≥ 6、専門家間の一致、かつ全ての評価が [6–7] の範囲内
• 相対的な一致（許容）： 中央値 ≥ 5、専門家間で一致しており、かつ全ての評価が [4–7] の範囲内 もしくは、全ての評価が [4–7] の範囲内であるが、1つだけ例外
• 不確実： 専門家4〜7人の中央値。評価が4以下の専門家は最大3人まで
• 却下： その他すべての状況

外れ値の影響を抑えるための特別なケース

• 中央値が> 5.5で、評価が<span>[6–7]</span>の範囲内にある中で、（ラウンド2で）1つまたは（ラウンド3で）2つだけ評価が< 7で低かった場合、その項目は強い一致があるとして適切と判断された
• 全ての評価が [4–7] に収まっており、（ラウンド2で）1つだけそれ未満、または（ラウンド3で）2つだけ4未満だった場合、その項目は相対的な一致が得られたとして適切と判断した

追加の基準

臨床的重要性のレベルに関するコンセンサス基準は75%に設定されました。

結果

参加

MSKサブグループでは、専門家10人中9人（90%）がラウンド1に回答し、7人（70%）がラウンド2と3に回答しました。 PPサブグループでは、11人中10人（90.9%）がラウンド1と2に回答し、7人（63.6%）がラウンド3に回答しました。 全員の専門家が、子宮内膜症または腰痛（いわゆるローバックペイン）に関する大学院レベルの研修を修了していました。 約半数が教育者、または講義を行っていました。47%が学術団体のメンバーで、37%が理学療法（フィジオセラピー）の学校で教えており、3名は出版物への寄稿経験がありました。

ラウンドの結果

ラウンド1では64件（MSK）と61件（PP）を生成しました。 ラウンド2の後、43件（MSK）と27件（PP）がラウンド3に進みました。

第3ラウンドでは、12件が採用されました（9件：腰痛（LBP）内膜症を示唆するフラグ ）と、3件の紹介（リファラル）推奨です）。

紹介（リファラル）のコンセンサスも含まれています：

• 子宮内膜症が疑われることを患者さんに説明し、医師と相談することを勧める（強い同意）
• 診療所の一般開業医（GP）に、書面の要約を添えて紹介し、その後は継続した理学療法を行うこと（相対的な同意）

ラウンド分析

ラウンド2と3の間で結果は安定していました（有意な変化はありません）。

最終項目のほとんど（82%）は、当初は両グループから提案されていました。18%はMSKグループのみから出ています。

グループ間の違い：

• PPの専門家は、問診項目の選び方がより慎重だった
• MSKの専門家は、臨床検査項目の選定をより厳密に行っていました
• 再評価項目や紹介（リファラル）項目での見解の食い違いを減らします

質問と感想

骨盤痛については、骨盤の健康状態や消化器症状に関する既往情報のみがコンセンサスを得ました。 強い月経困難症だけが 子宮内膜症を示唆する「フラグ」 として LBP（腰痛）においてコンセンサスを得て、患者紹介につながりました。 腰痛については、周期性のある痛みの存在のみがコンセンサスを得ました。 ただし、上記の他の既往要素についても、臨床的に関連がある可能性があり、腰痛のある患者の評価に取り込みやすいです。

これらの所見は、既存の文献と整合しています。 あるナラティブレビュー 月経に関連する症状が重要な指標であり、紹介（リファー）を促すべきだと示しています。 消化器症状や、潜在的な遺伝的要因についても文献で裏付けられており、月経困難症、慢性骨盤痛、性交痛（ディスパレニア）、不妊といった、よく知られた症状に加えて言及されています。

子宮内膜症と腰痛の関連を一つの明確なメカニズムで説明できるわけではありませんが、いくつかの仮説は存在します。 その一つとして考えられるのは、骨盤から腰仙部にかけての関連痛です。 さらに、子宮内膜症の患者でよく見られる中枢性感作が、腰痛の存在に一層関与している可能性もあります。

興味深いことに、症例報告　周期的に再発する腰背部痛を訴えた33歳の患者で、MRIと外科的生検により確認された子宮内膜組織がL3椎体に認められたと報告されています。

オタクな話をしよう

この研究は修士論文をもとにしているため、元々の限界があります。 単独の研究者が実施したため、研究の範囲が狭くなっている可能性があります。 著者自身も認めている通り、確認バイアスが生じた可能性もあります。さらに、質問の方向性が示されていたり、自由回答であったことで、主観的な解釈が入り得る点にも注意が必要です。

これらの限界はあるものの、本研究は、腰痛を訴えて受診した患者において子宮内膜症を示唆する臨床的特徴を特定するための、価値ある基礎を提供しています。 ただし、フランスの理学療法士のみを対象とした点は、結果の一般化可能性を制限する可能性があります。 今後、より幅広く多様な地域・背景を持つ専門家パネル（婦人科医、助産師、その他の関連する医療従事者を含む）を用いたデルファイ研究を行えば、より包括的な示唆が得られ、これらの疾患間で共通／重複する特徴をより徹底的に同定できる可能性があります。

方法論的には、構造化された質問の使用によってバイアスが生じた可能性があります。 質的手法（例：テーマ分析）に加えて、自由記述の回答を取り入れることで、腰痛と子宮内膜症の関係をより深く検討できる可能性があります。 さらに、特定された臨床的特徴について、感度と特異度を評価するための追加の検証研究が必要です。

持ち帰りメッセージ

腰痛（LBP）に子宮内膜症を示唆する主なサイン

• 重度の月経困難症（強い痛み、欠勤／欠席、または第一選択の鎮痛薬への抵抗）— 紹介の適応について最も強いコンセンサスがあります。
• 月経周期の影響を受ける腰痛――周期的なパターンがあれば、子宮内膜症の可能性があります。
• 深部性交痛（性交中に起こる痛み）。
• 下腹部に限局する慢性の骨盤痛。
• お腹の張り、便秘、下痢、吐き気、または消化中の痛みといった消化器症状。
• 子宮内膜症の家族歴（第一度近親者：母親、姉妹）。
• 他の併存する疼痛部位もあると、疑う材料にはなりますが、特異性は高くありません。

臨床検査での所見

• 下腹部（臍下）の内臓触診で腰痛が再現される、または増悪する場合は、内臓由来の関与が示唆されることがあります。

再評価の考慮点

• 月経周期が腰痛（特に肛門・直腸、尿路、または性に関する症状を伴う場合）を引き起こす、または悪化させていないかを確認してください。

臨床への統合

• 腰痛の評価では、筋骨格系の痛みだと見られる場合でも、月経症状や骨盤の症状のスクリーニングを必ず含めてください。
• 骨盤からの関連痛や中枢性感作が、子宮内膜症における腰痛の一因になり得る点に注意してください。

把握しておきたい限界点

• ほとんどのエビデンスはフランスの理学療法士による専門家のコンセンサスに基づいており、その結果が世界全体にそのまま当てはまるとは限りません。
• 質の高い研究が、腰痛と子宮内膜症の関連性をさらに詳しく調べるために必要です。 

参考

セリイ、J. （2025年）. 持続する腰痛：子宮内膜症を疑うための筋骨格評価とケアの「見逃せないサイン（所見／指標）」は？ デルファイ法による推奨事項の提案。 理学療法（キネシテラピー）、『レヴュー（Revue）』。